李玲：公立医院逐利机制不改，看病难无法根除

破除公立医院的逐利机制应是下一步改革的重点

我们现在医保已经覆盖了所有农民，已经实现了全民参保，这是了不得的一个成效。另外，政府的投入大幅度上升，尤其是基层的医改，因为2009年的这个医改方案主要的着力点是在保基本、强基层、建机制，基层的医改应该是取得了成效，基层的老百姓尤其是农民，是得到了一定的实惠。

但是医改在取得成效的同时，也有弊端，最大的弊端就是在政府投入大幅上升的时候，它没有能同步地推进公立医院的改革。

上世纪八十年代前，公立医院是国家包办的。八十年代中叶以后，国家就开始减少投入，到现在投入非常少了，基本上是靠我们医院自己创收，靠医院自营自收自我发展。我们公立医院创收，现在就是靠药、靠检查、靠耗材、靠手术。所以这个机制没改，它创收的动力还在那儿。

这些年政府的投入大部分都流向了药、检查设备和器械，这种流向其实是很不应该的。所以老百姓普遍一个感觉就是，虽然我现在有医保了，但是我花的钱还是很多。我们这些年医疗费用的上升非常快，2008年的时候，全国的医疗费用是1.2万亿，到去年就是3.6万亿，今年可能要破4万亿，也就是说，由于医院的这个逐利机制存在，我们医疗费用上涨速度远远超过GDP上升速度，远远超过我们医保的这个投入的速度，所以，老百姓得到的实惠还是有限的。

新医改方案推行六年来（注：本文作于2016年3月），我国的医疗卫生事业虽然发展迅速，但“看病难、看病贵”的问题依然没有彻底根除。我们对整个医疗卫生规律的认识还是有一定的局限性，因为医疗是全世界公认的市场失灵的领域。因为我们一般说市场机制之所以有效，是因为它有买和卖，买卖双方要公平交易，在医疗这个市场上，它为什么失灵呢，就是你患者作为买方到医院去，其实你没有什么自主权，你的需求是由医生决定的，也就是说卖方或者说供给方，他既给你提供，他又决定你的需求，所以医疗它实际上是一个“强卖的市场”。如果我们让医院的收入和你创收是连在一起的，那么势必它就扭曲了，所以过度医疗、过度检查，甚至过度手术就是一个必然的现象。

未来的医改方向，就是改变这种逐利机制，让医院重新回归到一种社会福利性质的这种机构。其实2009年的医改方案就是要求公立医院要回归公益性，但是很遗憾，这些年公立医院改革还在试点，现在其实有一些地方，已经试点出来了，但是目前我们还是没有能够从国家层面下决心。因为它是一个制度，你把逐利的机制破了，建立新的制度，这个制度就必须全国统一，如果只是一个地方做，其实它是很难生存的，因为好医生肯定就走了啊，或者说这个药企就不在你这卖药了，因为你把我的利润压的太低了，我们十三五规划建议稿里面也是说，在“十三五”期间要破除公立医院的逐利性，这必须也应该是我们下一步改革的重点。

医患关系紧张的问题其实是整个社会的问题

近年来，我国医患关系日益紧张，医患冲突频发。可能原因有这几个方面，第一就是我们对医院的定位有问题。我们目前错误地把医院基本上定义成一个商业、一个普通的餐饮业或者是一个商场，医院其实是人类社会所创造出来的最复杂的社会组织，它集所有社会组织的功能于一体，它有餐饮业的功能，有工厂的功能，有一般企业的功能，有宗教慈善的功能，也有研究教学的功能，它甚至是一个微型城市，它又是军队，而且它可能都是监狱，其实如果从失去自由来讲，你进了医院不就是一切听医生的嘛，所以它是一个复杂的社会组织，但是我们把复杂的社会组织简单地商业化，这是医患关系紧张的原因之一。

第二就是对医疗服务这个特殊产品的定位有问题。它不是一般性的商品，不是去吃一顿饭，去买一件物品，医疗服务的一个核心就是信誉产品，就是医和患之间信息的严重不对称。如果患者信任医生，一切好说，如果患者不信任医生，无论医生怎么做，他都觉得是不对的，所以我们紧张的医患关系里面，其实有一部分是因为患者天真了，他先入为主地就不信任医生，所以一有纠纷，必然是医生错了。

第三个原因与我们对医生这个职业的定位相关。医生现在的收入跟他开多少药、做多少检查、做多少手术都连在一起。这就使得医生那支笔不是站在患者的利益立场上，而是站在他个人怎么利益最大化、收入最大化，这也使得很多过度的行为导致了患者对他们的极大不满。

另外，我觉得医患关系如此紧张，应该是整个社会的问题，也就是说，医患关系它是一个表象，是整个社会问题的反映，包括我们媒体、舆论的宣传引导等等，所以要重新构建和谐的医患关系，我想一个是要深化医改，一个还是全社会一起来努力。

国家未来的着力点应该是打造“健康中国”

近年来，我国食品安全问题频发，民以食为天，能最好维护健康的还是食品，而不是药品，所以食品的安全至关重要，但是我个人认为，我们的食品的安全问题可能要从以下几个方面去找原因。

一是食品的生产，我们目前的生产基本上还是一个小农经济的生产模式，非常分散，没有标准。一方面，我们要加大整合的力度，不要太碎片化了，小农经济的生产方式没法管，你对上亿家的生产者怎么管理?你的监管成本得多大?所以整合是非常重要的。

然后是流通，我觉得我们现在流通成本太大，其实生产方为什么要去造假，就因为它的利润太薄，所以它就要想方设法造假降低成本，以次充好，以假充好。我们流通的成本太高，最后就是整个分摊到到消费者手上，这个全产业链的监管，国家切实需要下大力气，应该说现在信息化给监管提供了比较好的机会，就是全过程的信息化，但是我觉得目前我们国家的人力财力不足以真的在监管方面有大的变革。

我们食品药品监管局才几百人编制，所以我觉得我们自己每天吃东西心里都觉得有不踏实的感觉，我觉得国家靠目前这样的体制机制可能是管不住的，得痛下决定，从行政管理体制，从生产、流通，借用信息化手段，进行全程监管。

同时，要广泛运用互联网技术。国家未来应该着力点就是打造健康中国，叫健康+，健康+互联网，我觉得我们应该未来给老百姓提供的是一个终身的健康的维护，还没生出来你就得管他了，要让怀孩子的这些父母，健康地孕育孩子，孩子生出来是健康的，然后给他提供所有的终身的健康维护，活得久，健康地活着，然后走的时候也是无疾而终，这应该是我们国家未来的一个方向。“少得病、不得病、不得大病”才是硬道理，所以你基于互联网是很容易来汇聚所有人的健康信息档案、生命周期，对他整个生命周期做健康维护，就是真正地落实我们中医的理论其实是防病，我们就可以打造出一个维护人民健康的这样的模式，用最少的钱，让老百姓活得健康活得长久。

（李玲：长安街读书会成员、国务院医改小组咨询专家）

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