小樵

诗曰：

淡泊行医不求闻，故国新乡两为人。

疫情袭来天下乱，且与人间送瘟神。

一 我思故我在

    法国先贤笛卡尔创建了坐标系，乃是解析几何的奠基人。但笛卡尔并不专注数学，更是位哲学家，“我思故我在”就是他的著名命题。这句话出名是因为其中哲学意味非常浓厚。对于非哲学人士而言，所谓“哲学意味”其实就是不容易懂的意思，而也就正因为不懂所以就会显得高深莫测意味深长。这句话的原文是拉丁文，后来翻译成法文和英文。至少从英文上看，原话本应该是“我思，我才是我（I think, therefore I am) "。笛卡尔自己对这句话的解释是：“怀疑的时候我们就无法怀疑我们的存在（We cannot doubt of our existence while we doubt)”。这个解释本身之哲学意味更加深奥，还不如不解释，因而使得话的原意，或者中文怎么翻译才准确，曾经引发过广泛的讨论。

    学术界也有句语意很相近的流行话，“不发表就消失（Publish or perish）”。 这句话的含义虽然就是在描述学术界的一个自然现象，但却恰恰是笛卡尔哲思的反释：不思就不在。可能因为直白吧，这句话远比笛卡尔更容易理解。没有东西发表，一个搞学术的人在学术圈里就相当于不存在。如今越来越流行的各种各样的“学术排名”基本就是在大力弘扬这句话，挑逗性地不断提醒学术界人士要努力让自己不“消失”。别处排名要是没排上，那就自己重新再弄一个新的。盯着这些五花八门的“排名”，天真善良的人们常会为之激动，只是往往意识不到，没完没了地摆弄这些排名的主要都是些自己搞不成学术却又必须傍着学术挣饭吃的人。排名，本来只应该是弄来给不搞学术，不懂学术的人看的。

    不管怎么说，“在”，意思就是存在，表示活着，有吃饭睡觉呼吸心跳等基本生命现象与需求；而“是”，则不仅仅只是活着，还应该是有意义的活着，活得有内容。只有有意义，有内容地活着，我才所以成为我，你也所以才是你。一旦触及这一层，笛卡尔的哲学命题就开始具有实际意义。很显然，“在”与“是”反映的是人生的不同境界，而且差别不小，本不可以随便拿来互换通用。

    临床医生的工作节奏紧张忙碌，一般不大顾得上深究哲学。没想到，在猖狂到几乎威胁人类生存的疫情中，在第一线苦斗了一年多以后，我发现自己对笛卡尔的名言反而开始有所意识。不仅如此，我觉得更深一层的领悟在于：之所以会有人花时间纠缠讨论“我思故我在”，都是因为这个“在”，对他们还根本不成问题。最典型的例子就是如今无谓的疫苗之争，疫情未去，人类生存仍然悬而未解，每天新病例与死亡人数仍然成千上万，却把人权当了主题。岂不知当人自己的生存不再是个定数时，“在”本身就是一种庆幸。此时，还值得思考，还有实际意义的命题应该是反过来，“我在故我思”。

二“在” 

图一，我在ICU里的左膀右臂，全部感染

    我的工作在洛杉矶。虽然加州疫情袭来晚于东岸，却曾经是损害最为严重的重灾区。我工作的医院是当时真正的震源最中心。

    去年二月，我们整个大学医疗系统最早的两个新冠病例都在同一天落在我手上。当时由于对于病情几乎是完全未知，只是在报纸电视上看到纽约的疫情灾难，所有的人都有些谈虎色变，战战兢兢。第一个是个典型病例，主诉是发热。我们在第一时间便怀疑并保持了警惕，做到了最早时间的隔离与自我保护，处理得相当妥当。

    第二个病例同一天入院。这是位鼻咽癌患者，并发鼻腔出血从外院转入。此时，医院已经将新冠结果列为转院的必测条件，外院转院前也提供了阴性的书面报告。患者一到就已经是大麻烦，她的鼻腔出血已经开始阻塞呼吸道。如果是个有经验的医院，实在应该施行气管插管，控制好气道后再予转运。接下患者，已经没有时间观察。丝毫没有犹豫，马上安排气管插管。我带的是位二年级的资深fellow，临床技能已经相当成熟。她两次尝试却均未成功。患者满口的鲜血使得喉镜下所见只有一片鲜红，根本无法分辨解剖结构。我接过来也没有办法，估计即使用气管镜也克服不了同样的问题。于是，试着把经鼻腔气管插管的盲插原理应用于口腔。估测好声门距离角度后，将耳朵凑在管前，以便同时感觉并聆听患者的呼吸。预计在吸气即将启始，声门已经打开的瞬间迅速推入插管。一次成功。大家都是长出了一口大气。

    晚上，医院里炸了锅，外院补充通知这名患者第二次复查的结果是阳性！气管插管时因为情况紧急，操作又不很顺利，病房里前后聚集了至少有7-8人，不短的时间。护士，呼吸治疗师各有自己系统的负责人通知情况安排隔离，医生却没有相应的组织。我已经下班回家，好在夜班fellow知道轻重缓急，半夜电话通知了我。什么叫上阵子弟兵！心里暗暗感谢。虽然难免怒火中烧，还必须赶紧尽量冷静下来，安排应对。紧急呼吸道出血，局部病毒浓度大概高得不能再高；不顺利的气管插管加上不知情，暴露的程度与持续时间也因此都是不可能再严重。

    所幸，隔离14天，没有出现症状，得以重返第一线。短短14天以后，洛杉矶已经是灾情泛滥，ICU里变得犹如战地医院。病人数量之大，病情之重就是在大型教学医院的ICU里工作几十年的经验也还是不由的让人紧张，有些穷于应付。 医院的八个ICU全部改为新冠专用，平时属于竞争对手的其它ICU团队此时都表现出了非常高的姿态，把需要ICU级别的重症新冠呼吸衰竭的病例全部交给PCCM（呼吸与危重症）管理，冠冕堂皇的理由（更应该称为扯淡的借口）是PCCM对呼吸疾病更有经验。

    ICU里，每天几十上百的患者全部都是在呼吸机的支持下在生死线上挣扎。医疗系统超负荷运转，就连太平房都已经超载。医生同样必须长时间的，持续的超负荷工作。有一天，我自己团队管理下的患者就曾经达到63名 。

    医生不像护士，禁止成立工会，因而无法给自己的工作量设置上限。可是，医院的呼吸机数量是有限的。具体操作呼吸机的呼吸治疗师也有工会，他们每天管理的病例数量也有上限。无论什么级别的官儿，谁也不敢惹工会。于是，PCCM（呼吸与危重症）专科大夫不仅要决定治疗计划，处理侵犯性操作，还被要求直接动手参与管理呼吸机。当时ICU里的一个奇特景象是，每个病房单间门外都排列着输液泵与呼吸机，通过延长管线连接到里面的患者。这样，至少可以在一定程度上减少医护进入房间内，减少与患者贴近接触的次数与时间。这是医生护士唯一可以采取的自保手段。在这样的工作强度与危险之下，美国的个人防护设备却一直没有达到中国的标准。

    最大的压力在于，这么多重病例在手上，气管插管，大血管穿刺，乃至吸痰清理等高危操作每天都要经历几十上百次。每进行气管插管操作时，那次满视野血红，还要歪下脖子把脸贴在插管的感觉都难免活生生的在眼前重现。一万次操作发生一次事故可以称为万幸，但要是真地连续不断地进行一万次以上的操作，出事的绝对值也就和百分之百差别不大了。确实，曾经不止一次，我自己就不由自主地想象过，如果轮到自己落在了呼吸机上会是什么样子，应该怎么办。。。 

    这就是疫情所促发医生产生的对“在”的理解。作为真正的一线临床大夫，工作中必须脚踏实地，认病处理，既不能太过学术，更不能够太过哲学。医生的工作是救死扶伤，较之其它工作，在平时医生工作的这种特性还只是添了几分清高的高尚。我们是PCCM（呼吸与危重症）专科医生。疫情中，医生的工作，尤其我们这一专科，性质出现了很大的变化，受病情威胁的对象不再只是患者，医生自己也持续的置身于感染的威胁之下。而且，医生自己所面临的感染危险，甚至死亡威胁，比起一般人，程度与频率还要高得多。不仅如此，面对危险医生还没有躲避的选择，只能偏向虎山行。

    这其实可以说是医生工作性质的一个本质性改变。医生应该尽责，但医生的责任原本并非战士，原本并不包括随时甘冒牺牲自己生命的险。

    经过如此疫情人们会意识到，“在”，活着，并不总是理所当然，而是一个非常值得庆幸，一个值得无比珍惜的幸运。这是疫情给战斗在第一线的医生们最深刻体会。疫情没完的持续，还能有医生继续“在”第一线上坚持，则实属人类社会之幸。

    WHO根据上报数据估计，从2020/1到2021/5，约有115000医护工作者死于新冠肺炎，而这一数字可能仅为实际数字的60%。

    我们系一直坚守在第一线的10名同事中，4名感染；PCCM专科21名专培医生中7名感染；我带过的70名住院医（人次）中7名感染。

图二，疫情中，一线医生的最佳写照

三  我“是”医生

    疫情不断仍然还有医护人员能“在”岗位上坚持实属不易。可是，仅仅在岗位上坚持，是否就是医生所应该做的，所能做的全部？

    曾经有一位无家可归者晕倒街头，新冠肺炎合并缺氧性呼吸衰减，收住ICU。抢救14天后，包括呼吸机高强度支持，情况未见好转，医院伦理委员会已经批准撤除支持（见：12床去哪了？）。 这中间，不计患者身份的接诊，按照各级最新指南原则救治，大部分医生都可以做到。做到这一步，医生也完全称得上在岗位上坚守，完全可以称为尽职尽责。可是，如果医生只做到这一步，这位患者却是必死无疑。我们决定不放弃，而且反转了同行与上级的决定，甘愿承担医生责任之上的，更多更大的医疗风险。将近四十几天以后，这位患者活着转出了ICU，转去了康复医院。

    接下来讽刺的是，这位患者还没有等到完全康复，仍然还是个病人，却就因为吸毒与偷窃而成为罪犯收监。可以说，几十天所耗费的巨大医疗成本，几十个参与救治的医护人员所冒的风险，结果只是使得社会上多了个罪犯。

    回过头来看，这真可以称为一笔非常不划算的投资。可是，洛杉矶监狱曾经爆发疫情，每个犯人住院都要派遣狱警倒着班24小时看守。一段时间里，ICU门口天天驻有一个加强班的警察。犯罪，不成为得不到医疗照护的理由。医生又怎么能预期哪一位患者即将成为罪犯？

    讽刺的意味，徒劳的感觉，都是在事后方才明显。在日常不断的工作流程里，医生怎么做才是对的？以什么为标准？在疫情的特殊背景下，这样的问题可以变得非常尖锐。如果进行讨论，估计可以开创哲学的一门新分支。可是，无论讨论各方如何哲思泉涌，滔滔雄辩，结果无论是该不该做，医生当时的一念之差对于这位具体患者，却是或者生，或者死。

    疫情之前，人类生死存亡之际，每多留住一个就是人类的多一个胜利。我觉得，这就是“在”与“是”的差别。医生完全可以将自己视为一名“在”医生位置上工作的专业人员，照章办事，这样做医生工作可以轻松很多。但是，也可以因为自己“是”医生，在职责要求以外，在最大努力之上，即使冒险，也要设法留住一个个在死亡线上挣扎的生命。

    既然还“在”，何不争取做到“是”？

图三：思，冬雾中的威尔逊峰顶

四 我在故我思 

      一旦生与死不再只是想象，变得可以触及，人的一切都会随之改变。对很多东西失去兴趣的同时，也有很多事情变得迫切与重要。工作之外，什么是最想做的事？怎么才能做得好，不让时间浪费？

      从2020/3到2021/4这一年多的时间里，除了隔离休整，总计整整10个月我都是在总医院做ICU的主治，毫不夸张，巨大压力之下，每一天都是当作差不多最后一天过的。工作上，我们管理过的ICU新冠呼吸衰竭患者过千。按照我们自己截止去年7月底的数据推算，我们所管理过的患者死亡率从当时文献报告35%左右平均值降低至16%，这就相当于我们大约把额外的约190位患者活着送出了ICU，使得他们得以继续“在”世界上继续存在，行使各自的社会角色。当然，后来的所有的新冠死亡率都有了全面改善。

      工作之余，我自己写作了30篇专业疫情有关的专业文章，访谈，讲座，这里面包括医师报，中央电视台，凤凰电视，今日头条与八点健闻。很可惜，挺下功夫的一篇文章，还是特约稿，却反过来被xxxx英文杂志拒稿，拒后却又回来约稿。写过32篇与疫情有关的故事与散文，抒发表达的一线医生的心理状态。每一得空就去登山远足22次，行程累积超过千里，着魔一般的享受深山老林里不用戴口罩呼吸的空气和空旷的野趣，终于损伤膝盖，瘸了两个多月。正楷抄录了滕王阁序，前后赤壁赋，琵琶行与岳阳楼记，充分享受让国文精华在自己手里一笔一划流出的难以比拟的乐趣。顺势，开始把中文经典中所喜爱的唐诗宋词表达出自己的理解与感觉19篇。这些都是从一个医生心里自然流出的话，是实话。一个证据就是使用“美篇”作为自媒体工具，被封禁达9次。

      如今回首，觉得这一年过得非常忙碌，几乎是在一眨眼睛间过去。可是，转念想想，这些产品可以说都是因为疫情中的战时心态而激发的。换句话说，如果没有疫情，许多这些上心的事情就都不会发生，这些任务/工作/爱好就都可能完全不会存在。