来源：南方周末         作者：尹伊文

由于大力培养医生，古巴成为世界上人均医生数量最多的国家，2010年每千人拥有的医生数量，古巴是6.7名，美国是2.4名。丰富的医务人力资源使古巴可以“出口医疗”。图为位于河内的古巴援建的“越南古巴医院”。

近日，中国卫计委印发了《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，提出要在2020年基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。看到“家庭医生全覆盖”，笔者立刻想到古巴的家庭医生制度，几年前笔者和美国医务工作者一起去古巴考察过，对那里的以家庭医生为核心的初级卫生保健网印象深刻。

古巴的医疗体制被联合国和世界银行誉为发展中国家的楷模，成本低、效益高——古巴的人均医疗成本只是美国的5%，但预期寿命、儿童死亡率等卫生健康指数却比美国好。例如，在2010年左右，人均医疗支出美国是7960美元，古巴只是430美元；预期寿命美国是78岁，古巴是79岁；5岁以下儿童死亡率（每千名），美国是8名，古巴是6名。

预期寿命、儿童死亡率本是和国家的经济水平相关，古巴的经济比美国差得多，但它却在卫生健康水平方面超过了美国这个世界上经济最发达的国家。古巴是怎么做到如此的低成本、高效益呢？

家庭医生全覆盖

每名家庭医生负责约150个家庭，诊所直接设在居民社区里，医生的家就在诊所的楼上或附近，这种设置既方便就医和出诊，也使医患之间建立起熟人关系，让家庭医生可以对病人有全方位的了解。

在古巴，家庭医生诊所随处可见，在哈瓦那的一所老旧房屋的二楼、在乡村中的一所小房子里，笔者都看到了家庭医生的诊所。当然，这是古巴朋友指给笔者看才知道的，否则根本不会想到这些简陋的地方是家庭医生诊所。

古巴的家庭医生诊所一般只有一个房间，里面有一名全科医生，还有一两个护士。这些诊所蛛网般密布全国社区——根据古巴医疗体制的安排，每名家庭医生负责约150个家庭（涵盖的家庭成员约800人），诊所直接设在居民社区里，医生的家就在诊所的楼上或附近，医生和病人都是近邻。这种设置既方便就医和出诊，也使医患之间建立起熟人关系，让家庭医生可以对病人有全方位的了解，使医生熟悉病人的家庭状况、社区环境、生活习惯、心理特点。

“全方位”是古巴医疗体制中的一个重要观念，强调医疗不应该只针对一个器官，甚至也不是一个孤立的人，而是要考虑全方位的因素，特别是家庭、社区、周边环境，这样才能产生更好的医疗保健效果。而且，家庭和社区也是可以利用的无形资源，调动起来可以帮助患者的治疗和康复。

家庭医生一般上午在诊所看病，下午到病人家里走访出诊。走访的重点是有潜在健康危险的群体，譬如孕妇、幼儿、老人、慢性病患者、伤病康复期的病人等等。家庭医生帮助他们做康复和保健活动，为他们检查身体，向他们介绍医疗保健知识。很多时候家庭医生还会陪同病情复杂的人去医院看病，以便能更好地与其他医生沟通，掌握病情，帮助病人的后续治疗和康复。听到古巴家庭医生讲述自己的工作，笔者忽然想到其它国家的私人保健医生，那是高官富豪才能有的，但古巴的制度却使每个国民都有了“普及版”的私人保健医生。

家庭医生注重的是预防，这种注重引发了医生成就感的观念转变。以前医生的成就感注重于“治病”，但治病是使失去的健康得以恢复，而预防则是使人根本不要失去健康。在预防工作中，家庭医生形成了新的成就感，他们在社区中可以切身感受到群众的感激和信任，成为社区中极受尊敬的人，常常被选作人民权力议会的代表。这种被社会认同的成就感使很多人愿意做全科家庭医生，而不是去追求做专科专家。全科家庭医生已成为很多医学院毕业生的理想职业。

古巴的初级卫生网主要包括两部分，一是家庭医生，二是社区联合诊所。在每15-40个家庭医生管辖的地区内，配设了一个社区联合诊所，里面有各种专科医生（家庭医生是全科医生），以解决家庭医生不能解决的问题，联合诊所提供24小时全天服务。

笔者去过哈瓦那的一个社区联合诊所，据说其医疗器械设备水平在全国属于上等。但笔者亲眼所见，那些器械设备还不如中国的很多县乡医院，房屋建筑也很破旧。不过，与中国不同的是，古巴社区联合诊所的医护人员数量非常充足。古巴医院中器械设备不足，但医生充足，因此看病很容易，较少做检查。

造成古巴医疗器械设备缺乏的重要原因是美国的经济制裁，尤其是在苏联东欧剧变之后，古巴和苏联之间的贸易被打断，外贸跌落了八成多，1989至1993年间GDP下降了40%左右。古巴以前主要是通过物物交易的形式从苏联东欧进口医疗器械设备和药品，巨变后必须用硬通货购买。外贸剧跌使古巴极度缺乏硬通货，无法购买这些东西。

后来，古巴采用“以人代物”的方法来解决这个问题。虽然器械药品需要进口，但医生可以自己培养。古巴培养了大量的医生，储备了充足的医疗人力资源，可以采用“人海战术”。古巴把海量的家庭医生放到疾病可能发生的第一线，筑成预防的“人海长城”，防止发病、防止小病变大病。如果能够不发病和少发大病，就能够不用或少用器械和药品，解决缺钱缺物的问题。

另外，古巴还训练医生使用替代方法来进行治疗。这些替代方法有的是用替代药物，例如草药，笔者在古巴的医疗机构院子里，常看到医护人员种的草药。而且家庭医生还传播替代药物的知识。替代方法包括针灸，家庭医生和牙医都要学习使用针灸。除了针灸，还有其它许多替代疗法，例如笔者在一个医疗机构中看到他们用“金字塔磁场治疗法”，据说那是从埃及学来的。

市场规律VS科学规律

古巴医疗对本国人是免费的，但对外国人是要收费的，因此可以赚大量外汇。当世界经济不景气时，许多国家的出口产品面临外需下降的压力，但是对古巴的这种特殊出口需求却始终保持旺盛，古巴现在正加紧“生产”才可满足需求。

充沛的医疗人力资源使古巴的社区联合诊所可以提供24小时服务，这使美国同行们大吃一惊，因为美国的诊所晚上关门，大医院晚上即使不关门，也不提供正常服务。而古巴人听说美国诊所晚上关门则非常惊讶，他们说夜晚是许多疾病的高发时段，在第一时间进行治疗，才能取得最佳效果。他们还说，许多人白天要上班，晚上才有时间来看一些不是十分严重的病，如果晚上不开门，这些人就会扛着小病不去看了，而小病不看是会酿成大病的。

美国诊所晚上关门是按市场规律办事，因为可以减少人力成本以增加利润。古巴诊所24小时服务，是因为它不按市场规律办事，而是遵循医疗保健的科学规律，因此少考虑人力成本，多考虑医疗效果。

人力配置超量的医疗机构在古巴为数不少，在访问一个老年人康复机构时，那里超量的人力资源又使美国同行大为惊异。美国人先是问这个机构的等候名单有多长，因为在美国进入这样的机构是要排队的，先报名列入等候名单，有了空位再通知病人，这样可以最大限度地减少医务人员空置的可能性。古巴人完全没有等候名单的概念，半天也不明白美国人问的问题，最后搞明白了才说：“我们没有等候名单，现在我们有治疗100个病人的能力，但是只有81名病人。”

在治疗室我们看到一个年轻人在做康复训练，他住在附近，车祸中双腿受伤，因为这里有多余的治疗能力，所以他虽不是老人，也可以来接受治疗。他在治疗室里骑自行车健身器，医生握着秒表在旁边给他计算时间速度；后来他又去做走路的训练，医生不断地纠正他走路的姿势。美国人看后很感叹，他们说这种骑车走路的训练在美国往往是让病人在家自己做，但很多病人有惰性，没人监督就不按要求去做，结果错过了康复的机会窗口，留下了后患。在美国的康复机构中，康复器械琳琅满目，而这里只有一辆寒酸破旧的自行车健身器，但这里数量充沛的康复医生，替代了器械的不足，很好地完成了康复任务。

古巴之所以能有如此充沛的医务人力资源，仰仗其医学院的大规模培养。古巴医学院进行培训规划时，也是按照科学规律，而不是市场规律。他们是根据人口结构来决定医学院的招生人数，等到学生毕业了，再根据各地方的人口结构来进行分配，把家庭医生分配到社区，把专科医生分配到社区联合诊所以及再上一级的各种医院。

古巴的这种科学规划并非是其独创，早在1970年代，国际卫生界就形成了重视初级卫生保健的共识，这是实证中得出的科学结论，其中包括观察到中国当时成功推行的赤脚医生制度。上世纪六七十年代，中国在农村的生产大队（村）设立了赤脚医生站，负责防疫保健，赤脚医生是当地人，多数接受了三个月至一年的短期培训，为农村的初级卫生保健做出很大贡献。

1978年世界卫生组织和儿童基金会召开大会，发表了具有里程碑意义的《阿拉木图宣言》。这个宣言强调初级卫生服务对保健的重要作用，并提出了“2000年人人享有初级卫生保健”的全球卫生战略目标。虽然联合国绝大多数成员国对实现这个目标做出了承诺，但真正实现了这个目标的国家并不多，中国是在1980年代自己把赤脚医生制度给废除了。而古巴则在这条“科学规律”的道路上认真地走了下去。

古巴在1984年开始家庭医生的试点，1986年后在全国设立了家庭医生制度。正当家庭医生制度走上正轨的时候，苏联东欧发生了巨变。以前古巴从社会主义经互会系统中进口的东西几乎顷刻消失。例如，汽油没有了，当时古巴的汽车停开，马车上了街，乡下的农产品无法运到城市，食品短缺，营养不良。据调查，人们的热量摄取下降了33%，蛋白质摄取量下降了39%。在上世纪90年代的经济转型时期，东欧国家也面临经济下滑、财政困难的情况，对于公费医疗制度他们多数采取了“甩包袱”的市场化做法。但古巴没有这样做，相反，还执意加强了公有化的医疗制度。当时古巴领导人认识到，在经济重压下，如果没有公费医疗的支撑，人民的健康会急剧恶化，会造成难以挽回的影响。因此，古巴继续大力发展家庭医生制度。

事实证明，古巴领导人的判断是正确的。在上世纪90年代上半期，由于经济恶化，前苏联和东欧的不少国家都出现了预期寿命下降的现象。例如，俄罗斯人的预期寿命下降了3岁（从1992年的67岁降到1994年的64岁）。但是，同一时期，古巴人的预期寿命没有下降，后来更是稳步上升，到2008年，古巴的预期寿命甚至超过了美国（古巴1990年代上半期预期寿命一直是75岁，2000年是76岁，2005年77岁，2007年78岁，2008年79岁；美国2000年是77岁，2005至2008年都是78岁）。

古巴按科学规律办医疗，似乎是逆市场规律而行，但从长期结果来看，却给古巴带来了意想不到的“市场效益”——由于大力培养医生，古巴成为世界上人均医生数量最多的国家，2010年每千人拥有的医生数量，古巴是6.7名，美国是2.4名。丰富的医务人力资源使古巴可以“出口医疗”，古巴向委内瑞拉派出医生，换取石油，解决了汽油短缺问题。

古巴“出口医疗”的另一种形式是“医疗旅行”，笔者看到不少外国人来古巴接受治疗。古巴医疗对本国人是免费的，但对外国人是要收费的，因此可以赚大量外汇。当世界经济不景气时，许多国家的出口产品面临外需下降的压力，但是对古巴的这种特殊出口需求却始终保持旺盛，古巴现在正加紧“生产”才可满足需求，因此医学院扩大了招生，要尽快“生产”出更多的医务人员。目前古巴几乎没有竞争对手，由于培训医生的“产能”是需要长期积累才能形成的，其它国家即使想竞争，短时间内也很难形成有效的“产能”，古巴是经过几十年的规划努力才构建了这种能力。

古巴的家庭医生制度还使古巴的制药业受惠，因为可以帮助药物研发进行高质量、高效率的临床试验。目前古巴的制药业已成为龙头产业，出口已远远超过古巴的传统优势产品雪茄，使出口产品结构从低端向高端升级。

开放大潮中的古巴医生

在古巴经济渐渐开放之后，凡是参与涉外工作的人，例如为外国游客做导游、开出租车，都能赚到很多钱，不少工程师、教授因而转行投入这些工作。家庭医生的工作不涉外，收入比这些人少很多，但没听说有家庭医生辞职转行的。

古巴的科学化医疗体制是在社会主义计划经济的框架下构建的，当古巴启动经济开放改革之后，家庭医生为核心的初级卫生保健网会受到冲击吗？

在古巴经济渐渐开放之后，凡是参与涉外工作的人，例如为外国游客做导游、开出租车，都能赚到很多钱，不少工程师、教授因而转行投入这些工作。家庭医生的工作不涉外，收入比这些人少很多，但没听说有家庭医生辞职转行的。

笔者问过一位由教授转行做导游的古巴朋友，为什么家庭医生很少转行？他告诉我三个因素。第一个是物质因素，每个家庭医生在社区中都可以分到一套房子，以便他们就近出诊，在房屋紧张的古巴，这是很重要的，转行就可能有房屋问题。第二个是文化传统因素，长期以来医生的社会角色就是“帮助人”，做医生的人都认同这样的角色。第三个是革命精神因素，医学院教育特别强调医生要为贫穷的缺医少药者服务，这种革命的职业道德观对他们影响很深。

由于一个偶然的机会，笔者观察到一位家庭医生在开放大潮下的侧影。那是在哈瓦那远郊的一次社区街坊联欢会上，笔者遇到了那里的家庭医生，他是一个腼腆的80后帅哥。我们同去的美国人中有一个漂亮的80后女孩，他俩好像很谈得来，在联欢会上亲热地聊了很久。离开联欢会后，美国女孩大为夸赞帅哥医生的热情，还说他们已约好这个周末他到我们住的哈瓦那中心城区来看她。在美国我们经常听到古巴人千方百计偷渡去美国的新闻，这位医生的热情不禁使人怀疑他的动机，他是不是想通过结婚移民美国呢？女孩也想到了这点，但她似乎不在意，因为那个帅哥很迷人，她愿意和他一起生活。

周末之后的早上，我在酒店大厅看到帅哥和女孩一起从楼上下来，看来帅哥是在这里过夜的，他们的关系进展得很快呵。帅哥离开之后，大家好奇地去问女孩的浪漫经历。女孩说，昨晚他们一起吃饭、听音乐、在海边散步，时间过得很快，当他要回去时才发现末班车已过，所以不得不在她的房间里休息一晚。他没有任何求婚的暗示，也没有亲昵越轨的举动。

大家听后都很惊诧，女孩也觉得意外，他不像是一个想通过结婚移民美国的人。女孩后来又谈到他们约会时谈论的话题，她说他很热情地谈论革命，谈论为社区所做的工作，他帮助社区解决水电供应不足的问题，帮助刑事犯释囚求职和适应新生活。他还谈到古巴医生去外国，他们社区的一位医生去过卢旺达和坦桑尼亚，为缺医少药的贫困社区服务，这是很多古巴医生愿意做的事情。他也谈到过钱的问题，他母亲为了多赚些钱，做小布娃娃卖给外国游客，他下班后会帮助母亲做些手工活儿……

听到这里，革命因素和文化因素通过帅哥医生的侧影在笔者眼前闪现出来。如果他的侧影代表了古巴医生的大多数，那么，古巴的医疗体制大概不会被开放的大潮腐蚀。