【文/ 伊丽莎白·罗森塔尔】

在美国，几乎每一位政治人物都在谴责一种现象——“意料之外”的医疗账单（"surprise" medical bills）。特朗普总统在今年的国情咨文讲话中提到的为数不多的政策建议内容，就包括他在2019年针对这个问题下达的行政令。此外，国会的两个委员会本周就这个问题展开了新一轮讨论；在民主党的竞选辩论会上，参选人均对医疗账单问题进行了猛烈批评。即便代表医生和保险公司利益的团体也在一个又一个的电视广告中，表示医疗行业同样对这种勒索患者的美国独有的现象相当厌恶。当然，最痛恨这种意外医疗账单的莫过于患者本人了。

《纽约时报》专栏作者、前急诊科医生伊丽莎白·罗森塔尔2020年2月14日在该报刊发评论文章：《谁在从那些引起公愤的医疗账单中获利——应该解决这一问题的人》

关于这种账单，我在这里描述一个很典型的情况：一位有心脏病的患者被急救车送往最近的医院抢救，患者在抢救成功后收到了医院开出的一张10万美元的高额账单，他的心脏受到了更大的打击，因为那家医院没有进入这位患者所购买的医疗保险的报销目录。在美国，一个人为了一个简单的结肠镜检查一般会选择去一家被列入报销目录的医院，可是如果负责检查的医生没有进入保险公司的报销目录的话，他还是会收到一张数千美元的医疗账单。而且，截至目前没有任何一个华盛顿的当权者曾做出过什么努力来改变这一现状。原因到底何在呢？

医疗行业的几大主要参与方促成了这一丑陋现象的出现，如果解决这一问题意味着自身利益受损，那么他们是不会有意愿促成问题的解决的。此外，他们在华盛顿也有自己的盟友。这就是特朗普总统去年下达的行政令最终毫无结果的真正原因。

由众议院能源和商务委员会、参议院健康委员会就解决意外医疗账单问题共同推动的跨越两党的国会立法工作，为何一直停滞不前呢？意外医疗账单问题被排除在去年12月通过的《支出法案》之外，而对诸多医疗产业进行减税的条款却被涵盖其中，这又是什么原因呢？

以2018年为例，美国社会每年的医疗费用总支出约为3.6万亿美元。在已经延续了数十年的医疗产业从业者瓜分患者财富的大战中，意外医疗账单正在成为最新式的武器。下面我介绍一下这个问题的来龙去脉。

40年前，当时的美国医疗保险还不以营利为目的，从医还不是进入1%高收入阶层的一条捷径。那时候美国的医疗费用比今天低得多，几乎都可以通过医疗保险获得报销，而且保险费用也不高，雇主大多会给员工购买这项保险。当时共付额和扣除额（co-payments and deductibles，这里指美国医疗保险计划中需患者自费负担的部分——观察者网注）的比例极低，或者患者根本不必负担此类费用。就在这时，逐利的商业思维开始渗透进入美国的医疗体系。

其实这很容易理解，如果无论你要多少钱人们都乖乖付款，那么为何不多要一点呢？一些商业保险公司以及蓝十字与蓝盾协会（Blue Cross Blue Shield，由蓝十字蓝盾医保联合会和39家独立经营的蓝十字蓝盾地区医保公司组成，是美国历史最悠久、规模最大、知名度最高的专业医疗保险服务机构——观察者网注）在2000年时已经开始带有一定的营利色彩，他们开始对医疗费用上涨进行抵制并要求医疗机构给账单打折。在另一方面，医院和医生们也开始就治疗收入的分配比例发生争执。随后，医生们为了与医院抢夺医疗市场，开始设立属于自己的公司并开设自己的门诊手术中心。

在今天的美国，声称协调一致共同关爱患者健康的医院、医生和保险公司，实际上为了你口袋里的钱经常处于一种三方竞争的局面。随着各方对患者手中金钱的争夺日趋白热化，他们各自都拿出了新的招数：医院加收了医疗设施使用费和注射费；保险公司一直在上调共付额和扣除额的比例，其中最为关键的一点是，保险公司仅仅把那些收费较低的医院和医生纳入自己的报销目录。

不过，当医院或医生觉得保险公司在与自己签署的合同中确定的医疗服务收费价格过低时，他们会拒绝进入保险公司的报销目录，有时候是医院或医生主动拒绝，有时候是保险公司把这样的医院或医生排除在外不予考虑。有时候，一些医生甚至会拒绝进入任何一家保险公司的报销目录。在这种情况下，他们可以直接向患者收取自己确定的治疗费用。然而只要还有一些比离开报销目录的医生收费更高的医生留在报销目录里，保险公司就不会太过在意。曾有一段时间，各方对这一局面基本都可以接受。

在过去5年里，意外医疗账单现象的规模和波及范围越来越大，受其影响的人越来越多，它对社会造成的恶劣影响已经累积到了难以忽视的程度。一位肾透析14周的患者收到一张50万美元的账单不值得大惊小怪，一位没进入任何保险公司报销目录的对新生儿进行重症监护的医生收费1万美元也不足为奇。在美国的一些地方，当地的急救车公司没有与任何保险公司进行合作，使用一次急救车花费数百甚至数千美元都是非常正常的。

很显然，上述现象已经引发了公愤。但无论医院、医生还是保险公司都不愿单方面做出妥协。保险公司希望按照固定比例进行报销，而医院和医生们则倾向于通过仲裁来确定一个合理的价格。双方都有支持自己阵营的政治势力。

虽然在美国已经很难找到一个能凝聚如此广泛共识的问题，但在联邦层面上来说，还没有任何进展。有三分之二的美国人表示令自己最为担心的一项家庭支出是意料之外的医疗账单，其他任何家庭支出都没有让美国人如此忧虑过。有80%接受问卷调查的美国人认为应该通过联邦立法来防止意外高额账单损害患者的权益。目前各州正在针对这一现象进行立法，但它们实际上并没有足够的力量来解决这个问题，因为涉及保险的很多监管措施都是在联邦层面执行的。国会议员们为美国人伸张正义的时候到了。他们会接受医院、医生和保险公司的说法吗？在这个大选年，他们最终会倾听选民的声音吗？

（观察者网马力译自2020年2月14日美国《纽约时报》网站）