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【法意导言】
萧庆伦（William C. Hsiao）是美国科学院院士、哈佛大学公共卫生学院卫生政策管理系和全球卫生与人口学系卫生经济学教授、中国国务院医改领导小组专家委员会外籍顾问，是医疗改革和社会保险领域的杰出专家，曾出任美国尼克松、卡特、克林顿三届总统医疗体制改革政策的卫生经济顾问。《外交事务》杂志2020年第一期（1月/ 2月刊）中，他发表了《目前美国医疗保障体系改革的出口是德国模式》（How to Fix American Health Care: What Other Countries Can—and Can’t—Teach the United States）一文。与建立了全民医疗保险体系的加拿大、日本等发达国家不同，美国的医疗保险体系是由医疗保险（Medicare）和医疗补助（Medicaid）等公共保险项目和商业保险组成的多人支付（Multiple-payer）系统。这种制度带来的费用高昂、效率低下、资源浪费等问题一直为人诟病，而医保改革也是美国政治领域的焦点话题。近年来，建立由政府为单一支付人（Single-payer）的全民医疗保障体系获得了较多的呼声，但与此同时，相关利益集团的反对、税收增加的压力等因素也使得这一目标在政治上举步维艰。本文作者探讨了加拿大、台湾和德国的医疗保障模式，认为美国目前医疗保障体系改革最切实际的选择是德国模式。
本文作者萧庆伦
美国医疗体系的缺陷体现在许多统计数据中，其中之一尤为突出。根据凯撒家庭基金会（Kaiser Family Foundation）的一项研究，2017年，美国人均医疗保健花费为10,224美元。同年，在与美国类似的发达国家中，人均医疗花费仅为5,280美元。尽管美国的人均医疗花费几乎是澳大利亚、加拿大、日本和许多欧洲国家的两倍，美国的人均寿命却更低，婴儿死亡率更高，心脏病、肺病和性传播疾病的患病率更高。
这反映了美国医疗保障体系中的严重功能障碍。专家估计，每年约有30%（约1万亿美元）的医疗保障资金被浪费在低效率、过度的行政开支、重复的服务以及医疗保险诈骗和滥用上。同时，大量美国人仍未投保或投保不足。2010年的《平价医疗法案》（Affordable Care Act）试图解决此类问题，但许多因素导致其发挥的作用有限，其中包括特朗普政府为架空这部法案所做的努力。
德国明登某诊所
的确，部分美国人比大多数加拿大人和欧洲人更容易获得先进技术和药品。在某些领域，例如癌症诊断和治疗，美国提供了首屈一指的医疗服务。并且，平均而言，在某些特殊医疗服务（例如整形外科）方面，美国人的等待时间较短。但事实仍然是，美国人在医疗上花费更多，得到的却更少。
建立真正有效和可负担的全民医疗保障体系需要进行重大改革。目前，尤其是在民主党内部，激烈争论的主题是需要进行什么样的改革。第一种方案由正在竞选民主党总统候选人的佛蒙特州参议员伯尼·桑德斯（Bernie Sanders）和马萨诸塞州参议员伊丽莎白·沃伦（Elizabeth Warren）提出。他们主张建立“全民医疗保险”，将医疗保险由多支付人机制转向单一支付人机制。若执行得当，此政策将具有成本效益，并使美国医疗保障体系得到重大改善。但是，这在政治上是几乎不可能的，因为这需要提高税收，更具争议的是，还需要取消大多数形式的私人医疗保险。
另一个影响较小、成本较高但也许在政治上更可行的选择是逐步过渡，维持多支付人机制二十到三十年，同时稳步提高联邦和州政府在医疗保障体系中的作用和权力。最终将形成一种混合系统，由单一支付人（联邦政府和州政府形成的合伙关系）主导，包括私人保险公司在内的多种保险公司将继续存在。
支持重大改革的人常常指出，美国与其他发达经济体的医疗保障成本和结果之间存在差距，并主张联邦政府应将目光投向国外，以解决国内的问题。这确实是一个好主意，但前提是美国决策者选择正确的外国模式。例如提到成功的单一支付人体制，应该关注加拿大和台湾。若要建立一个无需立即取消私人保险的混合体制，应该借鉴德国模式。当然，这些地方的政府和社会与美国在许多重要方面存在不同。在借鉴外国医疗保障体系时，美国决策者应该因地制宜而不是全盘照搬。但是，若忽略这些成功例子，美国将无法拿出提高人民寿命、促进人民健康的解决方案。
一、另一种形式的美国例外主义
美国是唯一不提供全民医疗保险的发达经济体。在过去的五十年中，联邦政府步入正轨并朝着这一目标迈进，但从未完全实现。1965年，为扩大保险范围而进行的重大改革建立了医疗保险（Medicare，覆盖老年人和残疾人）和医疗补助（Medicaid，覆盖穷人）计划。奥巴马的平价医疗法案于2010年扩大了其覆盖范围，使“近乎贫困的人”（收入在贫困线至贫困线之间25%的人）以及其他没有医疗保险的人也可以享受该保险。但是，今天，仍有2800万美国人没有医疗保险，而4400万美国人的医疗保险不足，这意味着他们收入的10％以上用于自付费用的医疗。
这对美国社会产生了深远的影响。新闻媒体经常关注每年因医疗费用引起的五十多万户家庭破产，但其他重大危害却鲜为人知。未投保和投保不足的病人会延误甚至放弃治疗，他们的孩子往往得不到重要的免疫接种。这导致了一种危险的不平等现象：美国收入最高的四分之一的人的平均寿命比收入最低的四分之一的人长十年。
更糟的是，这种体系效率极低。在美国，与医疗保障有关的行政费用支出是其他发达经济体的三倍。这是因为在多支付人体系中，保险公司提供许多不同的保险计划，每种计划都有不同的保险金、保费率和索赔程序。同时，保险公司与医院和诊所分别进行谈判，这意味着他们为相同的服务支付不同的价格。因此，要提出索赔，医疗保险公司必须雇用大量的管理人员来整理各种方案、规则和价格。
诈骗和滥用保险也推高了医疗保险的价格，根据现有的最佳估计，这每年造成约1500亿美元的不必要支出。一个向医院和医生提供咨询的行业迅速出现，它帮助医院和医生利用医保制度，通过拆分账单和“升级”服务（夸大其复杂性）以最大程度地增加收费。大型医疗机构现在雇用专门人员，其主要任务是寻找支付医疗费用的方法。一些医院和诊所采取了更笨拙的方法：他们甚至要求医保支付尚未实际执行的服务费用。
华盛顿特区的《平价医疗法案》支持者
美国医疗保障体系的结构也是推动医疗价格上涨的重要因素。多支付人机制缺乏市场力量，无法以合理的价格与制药公司和医疗机构进行有效谈判。当一种保险计划内的医疗价格被协商至较低的价格时，制药公司或医疗机构可以简单地通过向其他保险计划收取更高的价格来确保其收益。实际上，完全相同的服务或手术的价格可相差300%以上。同时，在美国的某些地方，医院对大多数形式的医疗服务享有垄断权，这使得它们可以收取高昂的价格。即使在存在竞争的地方，患者也常常错误地认为较高的价格代表了较高的服务质量。
这些问题的根源在于，随着美国在20世纪初成为一个繁荣的工业化社会，它选择将医疗保健视为一种商业产品，而不是类似教育的社会产品。结果，在上世纪20年代美国政府普及了教育，而医疗保健仍主要是由利润驱动的私营部门运作。
医疗保险和医疗服务市场已经在许多方面存在严重问题。例如，医疗保险买卖双方之间信息不对称的影响，经济学家称之为“逆向选择”。不健康的人比健康的人更有可能购买保险，这将保费推高至无法承受的水平。同时，保险公司仅向那些 “风险较低”的人（例如相对年轻和健康的人）出售保险，并避免向不健康的人、残疾人和老人出售保险，以获取最大利润。类似的不对称现象扭曲了医疗保险市场，因为与患者（买方）相比，医生（卖方）拥有远超于患者的医学知识，这使医生在任何交易中均处于主导地位。
当前美国以雇主为主要支付人的医疗保险制度成长于第二次世界大战期间。当时，政府采取了工资管制，雇主发现提供医疗保险是竞争稀缺工人的一种方法。战后，美国没有跟随欧洲国家建立全民医疗保险制度，部分原因是强大的特殊利益集团利用冷战初期的政治反对全民医疗保险。在上世纪40年代后期，总统哈里·杜鲁门（Harry Truman）努力引进全民医疗保险。但是财力雄厚的美国医学会（American Medical Association）反对该计划，希望保护医生的强大市场力量和专业自主权。美国医学会动员了其全国各县的医学会网络，以激起人们对该计划可能导致“公费医疗”的担忧。美国医学会甚至称该计划为“非美国化的”，并嘲笑杜鲁门政府，称其奉行的是“莫斯科政党路线”。从那以后，全民医疗保险的反对者就一直依赖这同一理论的变体。
但是，公众的态度却渐渐发生了变化，这首先导致了联邦医疗保险和医疗补助计划的问世，然后是《平价医疗法案》的通过。根据凯撒家庭基金会进行的民意调查，在2000年至2019年之间，赞成单一支付人，即由政府运营的医疗保险体系的美国人比例从40%上升至53%。看来，问题不再是美国应当建立单一支付人体系，还是至少建立与现在体系完全不同的混合体系。相反，问题是这种变化将如何发生以及它将产生什么样的体系。为了找到答案，美国人应该把目光投向三个地方：加拿大，台湾和德国。
二、健康、富有、智慧
加拿大于1968年建立了由政府为单一支付人的全民医疗保险。加拿大人基于全民覆盖且平等的原则选择了一种单层体系。因此，加拿大禁止私人保险公司提供类似的保险，并禁止医师和医院同时为加入公共保险的患者和加入私人保险的患者提供服务。他们必须在这两种群体之间择其一，提供服务。
在加拿大模式中，联邦政府制定了国家标准，并承担了50%的费用。该国的13个省提供另一半提供资金并实行自己的政策，充当居民的唯一支付人，核定向医疗机构支付的费用，并与制药公司进行谈判。这种安排极大地减少了欺诈和资源浪费的可能性，因为单一支付人会对每笔医疗交易进行统一记录并密切监视每个服务提供商的行为。2018年，加拿大人均在医疗保健上的支出为4,974加元。与保险相关的行政费用仅占总支出的6%至8%，因为保险理赔只有一套规则和程序。同样，几乎没有任何欺诈或滥用，因为全面的数据收集系统允许政府监控所有医疗机构的行为。该体系非常有效：加拿大的人均预期寿命为82岁，婴儿死亡率为每1000名婴儿4.5例死亡，这两项指标均优于美国，美国的人均预期寿命为79岁，婴儿死亡率为每1000名5.8例死亡。
桑德斯访问加拿大多伦多某医院
加拿大模式是台湾最重要的参考，台湾在1995年建立了全民医疗保险。台湾人与加拿大人一样，建立了单一支付人系统，人们可以自由选择医疗机构，从而鼓励诊所和医院在质量和效率上进行竞争。但是，这两种模式之间存在一些重大差异。台湾是一个人口稠密的小岛，因此选择集中管理。病人也有适度的自付费用，以防止其过度使用医疗服务和药物。在加拿大，政府预算为医保提供资金，这意味着资金支持水平会随时间变化，取决于在特定时间内执政党的议程。相比之下，台湾的资金安排更稳定，资金来源于专项税收收入，从而使该体系免受政治形势变化的影响。台湾还借鉴了美国医疗补助计划使用的精算方法，以确保其制度的长期可持续性。
台湾开发了新的数据技术来监控患者的医疗记录并检测和制止欺诈和滥用行为，这一点超越了其他国家。例如，在该制度实行的最初几年，台湾发现几名医生正在提交可疑的账单，若属实，产生这些账单需要他们每周7天、每天24小时工作。管理者将此类可疑案例移交给当地执业医师委员会，该委员会对欺诈者实施制裁，包括在严重情况下吊销他们的执业资格证。在此制度执行的第一年，医生和医院向医保基金支取费用的总金额下降了8%。
台湾模式具有明显的成本优势：2016年，台湾在人均医疗保健上的支出为1,430美元，而该支出中只有5%至6%与单一支付人制度的行政成本有关。与加拿大一样，几乎没有欺诈或滥用行为，人均预期寿命（81岁）比美国长，婴儿死亡率（每1000例死亡3.9例）也低于美国。
德国采取了不同的模式，并已发展了很长时间。1883年，德国总理奥托·冯·俾斯麦（Otto von Bismarck）宣布，工业界、职业协会和农业合作社必须为其成员购买名为“疾病基金”的非营利医疗保险。德国建立了大量基金，每个基金有不同的福利待遇、保费率、报销率以及索赔程序。人们自愿选择加入的基金。但是许多人仍选择不投保。最终，在1914年，德国通过了一项法律，强迫所有收入低于一定水平的特定行业的工人加入保险；收入更高的人可以自愿参加医疗保险或购买私人保险。第二次世界大战后，西德延续了这一制度，统一后又扩展到了前东德。
但是，德国的多支付人体系效率低下、浪费严重，因为不同人群所集中的疾病风险差异大，从而导致不同基金的保费率差异也很大。因此，在上世纪90年代，德国立法机关开始要求所有基金提供标准的福利计划。各基金将收到的保费汇总，然后由中央政府根据投保者的疾病风险分配给这些基金。同时，每个州的疾病基金协会与该州的医学会进行协商，以设计一套统一的索赔程序和统一的医疗服务报销率。同样，各州的所有医院都与该州的医院协会协商一套统一的规则、程序和费率。这些改革的结果是大大减少了疾病基金的数量，从1993年的约1200个减少到今天的115个。
德国的混合体系现在依靠私人执业的医生提供医师服务，并依靠公立和私立医院来提供住院治疗服务。病人可以自由选择服务提供者。联邦政府制定规则并与制药公司进行谈判，从而使药品价格保持在较低水平。2017年，德国人均医疗保健支出为5728美元。尽管仍存在一些欺诈和滥用行为，但其水平远低于美国。人均预期寿命比美国（81岁）长，婴儿死亡率（每千名新生儿中有3.4例死亡）较美国低。
三、完美制度与公共福祉
这三种模式给美国提供了许多可借鉴的经验。也许最基本的是公众需要就影响改革的价值观达成广泛的共识。美国是否应该继续将医疗保险视为由市场力量塑造、人们可自由选择购买与否的商业产品？还是应该将医疗保险更多地理解为类似于初等和中等教育的社会福利：由国家担保，主要由税收支付，全民强制购买？
如果美国决定放弃市场导向的制度，加拿大、台湾和德国的经验表明，联邦政府需要要求每个公民和永久居民加入提供统一福利待遇的医疗保险。否则，疾病风险将无法在健康者和不健康者、富人和穷人之间分摊。美国联邦政府可以通过向雇主和雇员征收工资税为全民保险提供资金；贫困和近乎贫困的人将获得补贴以抵消税收负担。但是，更好的方法是对收入和财产征税，这更加渐进，因此更加公平。此外，工资税的方式没有过去有效，因为在现代经济中，随着公司越来越多地雇用独立承包商而非职员，正式的劳动关系变得不那么普遍了。正是由于这些因素，台湾和德国逐渐放弃了通过工资税征收医保资金，而采用了专项所得税。
在类似加拿大和台湾的单一支付人模式下，美国人是否需要为医疗支付更多费用？由经济学家罗伯特·波林（Robert Pollin）领导、于2018年发表的一项权威研究表明，美国人的医疗开支不会增长。实际上，整体医疗支出将呈净减少趋势。根据该报告，通过建立单一支付人机制，美国每年可以节省2500多亿美元。
桑德斯和沃伦提出的方案融合了加拿大和台湾模式的许多特征：单一支付人、为全民提供一套全面的福利标准、自由选择医疗机构的权利和统一的支付规则。这种规则可大大减少行政费用并限制欺诈和保险滥用。节余资金足够支付未投保和投保不足的美国人的保险费用，同时仍然减少了大多数美国人的医疗费用。该方案将增加税收：一些工资税、所得税和财产税将不得不增加。但是这些增加的税收将被其他减少的税收和大幅下降的保费所抵消。
全民医疗保险或类似的方案将遭到强烈反对。人们对这种重大变化的担忧是最大的障碍。当前有保险的美国人可能担心他们的利益会受影响。医生、护士和医院可能认为这对其收入构成威胁。公众将抵制更高的税收，即使他们为医疗保健支付的整体费用更少。保险公司、制药公司以及诸如美国医学会和美国医院协会这样的强大利益集团将进行游说，强烈反对真正的全民医疗保险。尽管近年来美国人开始对单一支付人体系持更积极的态度，但尚不清楚民众支持是否足以消除此类障碍。
沃伦在华盛顿特区演讲
也许更实际的方法是让美国跟随德国的脚步并进行改革，允许多家保险公司同时建立统一的支付和电子记录系统，以控制浪费和欺诈。保险公司还可以集体与大型制药公司就合理的药品价格进行讨价还价。仅这些措施每年就可以节省约2000亿至3000亿美元，这些节余加上适度增加的税收，可用于扩大现有的公共保险覆盖范围。
随着时间的流逝，美国可能会走上与德国一样的道路，将各种私人保险公司的投保者集中到州或联邦一级的风险池中，然后引入地区医疗卫生预算来控制成本。这种渐进的方式可能要花两到三十年的时间，并且可能会一直需要额外的税收，因为在这种混合系统下可获得的节余资金不足以覆盖未投保和投保不足的人。但是德国模式并不需要在短期内废除私人保险，从而避开了全民医疗保险最具政治难题性的方面之一。
公众的态度可能会继续发生变化，简单的单一支付人机制可能会获得足够的支持，并克服目前阻碍其发展的体制和政治障碍。然而，与此同时，全民医疗保险和其他全面改革的支持者应仔细研究德国模式。德国模式可能无法达到他们想要的所有目标。但是，追求完美不应该阻止公共福利的增长，而德国模式将使美国走上通往全民平等、可持续、可负担的医疗保障体系的道路。
【翻译文章：
William C. Hsiao, How to Fix American Health Care: What Other Countries Can—and Can’t—Teach the United States, Foreign Affairs, January/February, 2020.
网络链接：
https://www.foreignaffairs.com/articles/united-states/2019-12-10/how-fix-american-health-care】
【译者岳虹，北京大学国际法学院法律硕士在读。本文原载微信公众号“法意读书”，授权察网发布。】
