刚刚暂停的美国政府关门刷新了美政府史上最长关门纪录，特朗普需要57亿美元的筑墙资金，国会不批，于是政府停摆。此次关门固然有美国两党、府院的博弈因素，但关键还是缺钱惹的祸。美国的财政缺口巨大，这一缺口主要来自于社会保障和医疗支出。美国的医疗支出越来越高，已经把美国拖进了无尽的深渊。作为世界头号强国，美国拥有世界最先进的科技水平和医疗技术，然而医疗系统是发达国家中效率最低的。医疗投入和健康产出严重不成正比。美国用占全国生产总值大约18%的医疗费用，获得的人均寿命与人均医疗支出仅为美国零头的古巴相差不远。
一、在美国看病为什么贵？
美国的医疗费用十分昂贵，远远高于其它发达国家的水平。看一次普通的门诊平均花费二百美元。看一次急诊，费用至少数百至上千美元。住院费用可达每天一千至五千美元。一场重病或严重外伤事故的医疗费用可以轻易地达到数十、上百万美元，甚至更多。医疗费已成为美国政府及除富豪阶层外所有美国人越来越沉重的负担。美国医疗体系的各个利益集团追求利润最大化，导致医疗成本不断飙升。
1、医生
作为医疗服务的主体，美国医生的收费水平和相应的收入水平全球最高。其普通门诊医师平均收费水平超过加拿大和法国的3倍。在美国，医生是收入最高的职业，一般家庭平均年收入不到4万美元，但一个普通医生每年薪水就有二十万美元，好一些的医生有三十来万，高风险的手术医生可以挣到四五十万。
在美国，医师（含诊所）费用占据了美国医疗总费用的23%，是第三大医疗费用支出，美国医生收入高，一来是美国医学院学费高昂。美国医学本科一年的学费在5万美元左右，一个美国医生，从上大学开始到能够独立行医，至少需要10年的时间，一般美国医学院学生在学习期间都向银行贷款，贷款30万是很普遍的，以至于大部分医生一毕业都欠一屁股债，必须挣高工资才能还得起医学院的学生贷款。而医生这么高的工资谁来支付？当然是从病人的诊费里出了，所以在美国看病的诊费比别的国家高。二来是“物以稀为贵”，作为代表医生的最强力机构，美国医学协会（AMA）掌握着医生执业资格认证标准，对于医生执业设定了非常高的门槛，人为造成医生数量短缺，造成职业垄断格局，形成并维持了美国医生的高收费和高收入水平。据OECDFact Book 2015—2016年的统计，2014年，美国每千人口医师数只有2.6人，而德国是4.1人，法国3.4人，英国为2.8人，瑞典瑞士为4.0人。美国医师协会（AAMC）在2016年6月发布报告称，美国将在未来十年内医师数量短缺，缺口数量将有61,700—94,700位。近十年来全美医生平均收入一直在稳步增长，医生猎头公司MerrittHawkins的高级副总裁就表示：“受雇医生们工资增长的主要原因是针对医生的争夺日渐激烈。不论是医院和卫生保障体系，还是急诊中心和联邦医疗中心，亦或者直接医疗和上门医疗，他们都需要雇佣医生。”
2、医院
在美国整个医疗费用中，医院花费占到了32%，是第一支出大户，美国的均次住院费用是18000美元，医院产业成为美国第一大产业，也成为推高美国医疗费用的“罪魁祸首”。
美国的医院分公立医院和私立医院，公立医院数量非常少，只为军人及军属提供服务。私立医院分为盈利性医院和非盈利性医院。其中，盈利性私立医院在美国所有医院中占13%，而非盈利性私立医院占85%。盈利性医院还有一个名字叫“投资者所有医院”，投资者投资医院与投资到其他领域一样，为的是赚钱，赚来的钱归投资者所有。非赢利性私立医院名字听上去好像是为美国人民无偿服务的，其实还是以赚钱为目的，只不过其投资来源于社会捐赠，盈利不归投资者而已。在美国，盈利最多的10家医院就有7家是非营利机构。由于美国医院行业是美国的一个强势利益集团，拥有强大的政府游说能力，一直能够成功瓦解各种试图控制医院费用的政策努力。这些医院凭借自己的定价权以及延长医疗过程，使用成本高昂同时也是利润高昂的医疗设备，增大耗材使用，设立豪华病房等，谋取利润。2017年一名“裸险”的中国女留学生在斯坦福大学医院做了个有关心脏的手术，术后5天就出院回家。就在家人庆祝她康复的时候，收到了美国医院和医生的两份账单，一共170万美元（约合1100万人民币）！美国医院的收费实在太吓人了，难怪去美国帮儿女照看孩子的中国老人一旦在美国遭遇骨折等意外伤害，忍着剧痛打飞的也要回国治病！全美护士联合工会（NNU）公布的资料显示，美国部分医院向病患收取的费用，比实际治疗成本高出10倍。象斯坦福大学医院，一张病床一年的收入折合人民币就有1.47亿！巨额利润除了维持医院的运转，大多被管理掌控医院的利益集团瓜分，非盈利性医院的院长年薪一般都在百万美元以上，有的甚至高达七百多万。
3、医药企业
在美国，药品市场价格处于自由竞争的状态，但美国制药行业高度垄断，几家大型制造公司几乎垄断了常见的特种药品以及大多数新药研发。新药研发成本动辄数十亿美元，进入门槛高。仿制药也并非轻而易举，而且原研药厂家也通过各种手段阻止新的竞争者进入。这使得美国的药价相比于其他国家都要高昂，很多药品都被卖到“天价”，如吉利德科学公司一款治疗丙肝新药索非布韦在2013年上市，每片定价1000美元，一个疗程12周需要花费8.4万美元，而授权印度生产的索非布韦每片价格只有10美元。另一款药物哈瓦尼定价更高，一个疗程花费超过9万美元。凭借几款“明星药物”，吉利德2016年的营业收入高达300亿美元。药品和医疗设备被大公司垄断，政府对其价格不能干涉，因为按照美国法律，美国食品药品管理局（FDA）只对药品的安全性和可靠性负责，并不直接监管药品售价。为了追求巨额利润，有些药的价格如脱了缰的野马，比如自2007年以来，美国迈兰制药公司旗下24种药品涨价超过20%，其中7种药品涨幅超过100%。特别是过敏人群居家必备的肾上腺素注射笔EpiPen，独霸了肾上腺素自动注射器89%的市场占有率，其价格在短短9年间从56.64美元暴涨至317.82美元，涨幅达461%。就在这些药品大幅涨价的同时，该公司首席执行官的年薪从2007年的245.3万美元飙升至2015年的1893.1万美元，涨幅达到672%。如果你认为9年461%的涨幅已经够大了的话，那么你就大错特错了。罗德利斯医疗公司购得环丝氨酸的专营权后，这种结核菌抑制药由每30粒500美元上涨至1.08万美元，涨幅2060%！2015年图林制药公司购得达拉匹林（治疗艾滋病人治疗寄生虫感染的基础药物）的专营权，一夜之间把这廉价老药的价格从每粒13.5美元上调至750美元，涨幅达5456%！同类药物在英国售价只有1美元左右，其CEO在引发众怒后回应道：
【“我是商人，只对钱负责。”】
美国的药价每年都以超过10%的速度持续上涨，一些新抗癌药平均价格在15年间翻了5至10倍。特朗普曾一路炮轰药企在美国定价过高，并逼迫药企停止加价，可惜没人买总统的账。刚进入2019年，美国数十家制药公司超过250种处方药的价格又涨了！不管有没有购买医疗保险，这个涨价的节奏都很恐怖，没有医疗保险的患者几乎不可能支付得起如此高昂的药品价格，即便有医疗保险，患者自付数额增加或自付比例上升，同样令人难以承受。为了省钱，美国每年有几百万人被迫跑到国外买药。医药暴利使美国医药市场的利润额在2014年就达到3740亿美元，占全世界医药市场的40%。
4、保险公司
美国的医保体系严重依赖由保险公司提供的商业医保，美国政府提供的医保仅起辅助作用，只为部分无力购买商业医保的人提供医保或者紧急医疗救济。由于政府的医保项目覆盖范围有限，很多人不得不购买商业医保，这就让商业医保有了提价的空间。为了赚取更多的利润，在医生诊疗费与药费上涨的时候，保险公司便对医疗保险保费大幅提价。2013年美国人均保险费用为2784美元，到2017年已经涨到了5712美元，2018年又上涨了25%，有的州甚至飙升了45%！
保险公司不光卖保险给病人，还卖保险给医生。在美国，医疗事故的赔偿，一般并不由医院和医生本人出钱，而是由承担其医疗责任险的保险公司来负责。美国每年有大量的医疗事故，导致死亡的就有10万起，医疗事故赔偿的案件很多，半数以上的赔偿额超过100万美元，患者能够得到赔偿款的28%，其余很大一部分会被律师拿走，那些以滥用医疗诉讼为生的律师经常在医院转悠，怂恿患者打医疗官司。为避免摊上医疗官司破产，美国的医生、麻醉师甚至护士，都会购买医疗事故保险，保费高达每年8万到14万美元，占医生年薪的40%到70%。随着医疗事故民事诉讼费用不断上涨，自1990年至2000年短短的十年内，医疗事故保险费上涨了140%，远远高于同期医疗费用60%的增长。当然，这些成本最终会转嫁到病人身上，导致医疗费用的不断增加。
《纽约时报》指出，医疗保险费迅猛增长，正成为美国医疗费用飙升的罪魁祸首。靠着对病人与医生的通吃，美国保险业的收入在2014年就达到8779亿美元，占据美国当年医疗总费用29%，是第二支出大户。
二、看病贵，使美国人民濒临破产
在美国生活如果没有医疗保险，除非你是那1%的富人，否则随时可能由于医疗费用而背负巨额债务。
在美国，如果交够10年（40个季度）以上的工资税，老人到65岁以上可以享受政府提供的联邦医疗照顾保险（Medicare）。但Medicare并不涵盖所有的医疗费，只给报销大部分的住院费用和病人出院后的专业护理康复治疗的费用，而门诊看病、额外医疗服务、购买处方药等，如果没有每月额外缴纳保险费（根据2015年标准，购买 Medicare B门诊计划的保险费最低为每月 104.9美元、购买Medicare D处方药的保险费大约为每月200美元），就只能全部自费，所以美国90%以上的老人很难拥有舒适的退休生活，大部分养老钱都拿去付了医药费，绝大多数人为此负债累累。
在美国，穷人是看不起病的。赤贫阶层倒还可以享受免费的医疗补助保险（Medicaid），这是政府提供给贫困人口和残疾人的福利，但衡量标准非常严格，2018年的标准为年收入单身低于12060美元、4口之家低于24600美元，美国大约只有17%的人能享受医助。由于给医助病人看病，挣到的钱要比给医保病人看病少很多（有些州能少40%），这使某些医院和医生不愿意接受医助病人。
很多低收入者，买不起商业保险，又没有穷到Medicaid规定的贫困标准，便只能“裸险”。“裸险”病人医院是不收的，按照美国一般的看病程序，生了病要先看家庭医生，家医治不了的，再由他转给医院，这些医院必须是跟病人购买保险的保险公司签约的，没买保险，就没有医院能收治。上医院看急诊不必经过家医，但美国的急诊收费更高，一次急诊的平均费用从1200美元到几万美元。美国急诊看病，医院首先要看病人的保险卡，没有的话要交押金，除非是要命必须马上救治的病，否则医院不管治疗，治疗之后，医院也不怕你吃霸王餐，一定会雇用专业的讨债公司追讨直到把病人逼破产为止，破产了医疗欠款倒可以一笔勾销，可个人信用上有了这笔黑账，在美国也就不好混了，雇主不会雇佣你，连房子也没人敢租给你。随着近年来美国国民收入贫富两级化的日益严重，“裸险”者群体的数目变得越来越庞大，高峰时达到了约5000万人口，奥巴马医改方案推出后，“裸险”人数从2010年占总人口16.3%降到2015年的8%，特朗普上台后，这一比例又开始迅速回升。
有医疗保险的人，就可以安枕无忧了么？在美国，有大约56%的人购买了商业保险，定期支付保险费，每月数十美元至数百美元不等，保险公司提供一定比例的报销，可美国看病吃药的绝对基数太大，自费部分仍旧让很多人吃不消。而且保险公司卖保险纯粹是为了挣钱，不是来治病救人的！他们会找种种理由不报或少报销。美国的保险公司聘请各种法律，医疗专家钻保险合同的漏洞拒绝付账。保险公司有一份上百页的从字母A排到字母V的既往病史名单，如果你已经有了糖尿病，心脏病等慢性病，你就上了黑名单，保险公司会以你将要进行的治疗与你的既往病史有关为由，拒绝为你买单。还有的理由千奇百怪，闻所未闻，有一个姑娘，遭遇车祸当场晕死过去，被救护车送到医院救治，结果保险公司拒绝付钱，理由是她的这项服务没得到保险公司的预先批准。姑娘迷惑了，难道她应该在被抬进救护车之后恢复意识的一瞬间打电话给保险公司获得批准么？保险公司还找医学专家从“技术”上否定病人的治疗需要，否定病人需要最多的专家可以得到奖金，很多病人因为被否定而延误治疗。
看病贵，把很多美国人逼入绝境，哈佛大学的一项研究表明，美国78%的个人破产，是因为付不起医疗账单。
三、美国政府无法祛除看病贵的病灶
在美国，有一句口号深入人心：“看病贵不贵，关键看保费”。据统计，目前在美国，有固定工作的纳税人就有医疗保险，而没工作或从事临时工作的人没有医疗保险，政府只为65岁以上的老人、贫困线下的穷人及残疾人提供医疗保险，其他人要买商业性医疗保险。而保险公司只肯卖保险给那些收入高、身体健康的人。据美国国会预算办公室测算，奥巴马医改实施前，近4700万人没有医疗保险，占美国总人口的15%，其中八成为工薪阶层。此外，还有4000万美国人的医疗保障不全面，两项数据合起来约占美国人口总数的三分之一。美国医疗费用昂贵，这些无医保或医保不足的美国人根本负担不起。
实现全民医保是所有人的夙愿，美国政府也立志打起医改保卫战。当年奥巴马竞选之时，就是打着“让人人都能享受医疗保险”的旗号才得以过关斩将，顺利登顶。奥巴马就任期间的标志性项目也是他的医改法案，其宏伟目标主要是两个：“广覆盖”，实现人人都有医保；“低成本”，减缓总体医疗开支增长。最终目的是为美国全民提供“可以负担得起”的医疗保险。
为了达到“广覆盖”，医改法案采取的措施有：政府向低收入人群进行保费补贴，将Medicaid项目的覆盖范围大幅提升，覆盖收入在联邦贫困线133%以内的所有65岁以下人群；“不参保，就罚款”，个人必须买医疗保险否则要被罚，拒罚属于违法，会被抓起来；员工超过50人的雇主必须帮员工买保险，否则将被处罚；父母必须帮子女买保险到26岁。保险公司不能拒绝患有严重疾病的人投保，并强制扩大了商业保险覆盖的基本保障范围。通过这些措施的实施，医保体系覆盖人群增加了2000万。
“广覆盖”成效突出，但代价却是“高成本”，其一，在无法降低医疗成本的前提下，把Medicaid的穷人准入标准降低，政府就得为更多的人看病“买单”，这无疑会增加联邦的财政赤字，据国会统计，可能会达到1.6万亿美元，而弥补的方式只有增加税收，这就增加了有工作的纳税人的负担，尤其是中产阶级。
其二，医改中要求保险公司不得拒绝给有慢性病史、严重疾病的人投保，这样保险公司要为更多的病人报销医药费，为了降低成本，保险公司当然会提高保费标准。早在2014年，《福布斯》就对当年美国3137个县的个人医保费用情况做了一份调查。结果显示，2014年个人医保费用较2013年平均增加了49%。
其三，奥巴马医疗法案中有一条关于赔付率的强制条款：大型医疗保险组织必须将不少于85%的保费收入用于偿付会员的医疗费用，最多只允许保留15%的保费收入用于管理运营以及利润留存；对于小型医疗保险组织，这个比例放宽到80%。简言之，美国的医疗保险公司，无论运营的好不好，政府只允许20%以下的利润率。既然政府限定了“饼”怎么分，保险公司想增加利润，必须把“饼”做大，并购无疑是有效手段之一。在美国，医疗保险业原本已经是一个市场集中度比较高的行业，根据美国国家保险管理委员会（NAIC）2013年的统计数据，美国最大的25家医疗保险公司占据了超过70%的市场份额。随着奥巴马医改实施,医疗保险业并购浪潮愈演愈烈,2015年Anthem宣布收购Cigna、Aetna宣布收购Humana，如果合并计划顺利完成，仅仅这两家合并后的巨头，就可以掌握约全美三分之一人口的医疗保险。缺乏竞争的直接后果之一就是医疗保险公司没有动力降低保费。消费者在购买医疗保险时，选择更加有限，保费负担上升的可能性有增无减。尽管这两宗交易在2017年初被美国联邦法官叫停，但由此可见，医改法案设定强制封顶的医疗保险利润率，本意是为了保护消费者利益，想让医疗保险公司“取之于民，用之于民”，为民众的医疗花费埋单，但在资本主义制度下，资本的逐利本性驱使医疗保险业市场的集中度进一步提高，乃至垄断，最终损害的还是消费者的利益。
既然“付得起”的平价医疗让很多人“付不起”，特朗普上台之初，就承诺废除奥巴马医保，并提出更好的医改法案来替代它，让美国人可以获得更平价的医保，但他并没有让医保变得更好或是更便宜。2018年特朗普预算案计划中，还准备在未来十年削减医疗补助保险开支8000亿美元。根据国会预算局的报告，这一预算将会让2300多万美国人失去医保——美国人民的医保状况又要雪上加霜了。
四、看病贵，使美国政府身陷困境
私人医院+私人医生+私人制药+私人保险等等，支撑着美国的医疗体系，在奉行自由市场经济的美国，政府无权限定价格，幻想通过强制措施让私人保险公司为病患减负，结果“上有政策、下有对策”，最终受害的还是消费者。看病贵，不仅把美国老百姓逼入绝境，也把美国政府拖入泥潭，成为压死骆驼的最后一根稻草。
医疗费的不断上涨，导致美国政府财政日益捉襟见肘。2016年美国的医疗支出已经上升至3.3万亿美元，人均花费超过一万美元，消耗了近五分之一的美国经济总产值，其中，联邦政府的医疗支出超过1万亿美元，占联邦总开支的28%，远超国防开支，且比例持续上升。仅Medicare与Medicaid两项就占据政府医疗支出的87%。2011—2019年，是美国7800万“婴儿潮”时代的人彻底退休时期，他们退休后将享受高于人均GDP的社会保障和医疗保险福利，这些权利的年均成本大约为4万亿美元，这无疑又为美国吃紧的财政雪上加霜。2018财年美国联邦政府收入3.33万亿美元，但财政支出4.11万亿美元，赤字达到7800亿美元，占GDP比重从2017财年的3.5%上升至3.9%，又创历史新高。与此同时，美国各州政府的财政收入约为1.6万亿美元，但支出较2017财年增加4.8%，突破2万亿美元，其中增幅最大的就是医疗补助支出。
入不敷出，美国政府无法投入更多的资金，就连儿童健康保险计划（CHIP）都因为缺钱而难以为继，CHIP是联邦政府与州政府联合出资为数百万美国儿童和孕妇提供低廉价保险的儿童健康保险计划，该计划为那些家庭收入超过Medicaid上限但不能为子女购买商业保险的人提供保险，覆盖美国近900万名儿童。自CHIP实施20年来，将儿童未参保率从14%降至5%。2017年底许多州的联邦儿童健康保险基金耗尽，没有了基金支持，州政府就无法为本州的儿童提供医疗报销福利，而坚持这项计划仅需联邦政府每年投入145亿美元。2018年2月，美国国会终于恢复了对已经过期三个月的CHIP的支持，资金来源是拆东墙来补西墙，通过削减奥巴马的医疗保健法中公共健康计划的经费以及提高高收入者的医疗保险费支付部分CHIP需要的资金。可就在家长们松了一口气没多久，同年5月，特朗普却提议从中撤销50亿美元以节省联邦资金。
无论特朗普想怎样节省，美国的医疗花费还是在不停地涨！预计到2022年，美国医疗支出将达到5万亿美元，占GDP的23%。为省钱，可以节衣缩食，但药不能停啊！政府只能不断扩大债务上限，从2008年至今，美国国债的增速几乎是其GDP增速的4倍，现在已经突破了21.9万亿美元，早已超出GDP水平。政府的财政收入增长十分缓慢，欠债的利息开支却在不断增长，2018年比2017年增长了41%，这一年光偿还利息就高达到5200亿美元！昔日辉煌的美国已经坐在随时会喷发的火山口上了，面对如此严峻的形势，难怪奥巴马当总统后吓得魂不附体，苍老了许多，特朗普当上总统后变得如此疯狂，做被逼上绝路的困兽之斗。资本主义的基本矛盾无法克服，即将吹响灭亡的号角。美国，就像一个病入膏肓的重症患者，无药可救了。
【本文原载微信公众号“华语智库”】
