【文/ 观察者网专栏作者 杜建国】

一、《我不是药神》原型：医保新政策后 找我寻药的人少了

与煽情的《我不是药神》相比，我更喜欢低调的中国医保（全称是社会医疗保险）。

《药神》激起了无数人“看病难、看病贵”的感慨，尽管片尾“曹斌”接“程勇”出狱的时候说，“以后别干这个（走私仿制的格列卫）了，格列卫已经纳入医保了”，即白血病患者已经在医保的帮助下用上廉价药了，但是，绝大多数人都没注意到这一点。

医保的贡献与惠及面，无疑比程勇的单打独斗要大了不知多少倍，它让所有的包括白血病患者在内的患者们，合理合法、名正言顺、光明正大、充满尊严地廉价地用上了原本天价的抗癌药物（以及其它高价药物）。当然，我不是贬低“程勇”与影片，而是说我们要公平对待每一件事物，既要肯定程勇这样的个人，也要肯定而不是无视社会政策（如医保）的贡献。

“程勇”因为通过走私仿制药让患者用上了廉价药而得到了赞美，那么医保呢？正如《药神》无意中传达出来的，近十几年来，医保在中国的推广、普及，造福了几乎每一个中国人，但是很遗憾，至今没人拍电影来反映一下医保的进步。难道围绕着医保，就没有好的故事可供创作为小说、电影，让读者观众们感动吗？

《我不是药神》主角的原型人物陆勇

令人欣慰的是，《药神》的原型人物陆勇，他没有对医保的贡献视而不见。

近日，陆勇接受北京青年报采访时（《

北青报：从2015年到现在，你和病友们的生活有哪些改变？

陆勇：当初刚刚回家的时候，很多病人来联系我，甚至专门来我的工厂来找我，最多的时候，一天有7个家庭亲自来到工厂，就为了知道怎么买到印度的仿制药。这几年，国家也做了很多改革，推出了不少新政策，尤其是相关的药物被纳入医保之后，找我买药的人少多了。刚得病的时候，一年的药费就要28.8万元，当时都能在我家无锡这里买套房了，如今通过医保，大部分患者一个月的花费只要1000多元钱，大家基本都负担得起了。

如今，也会有人来咨询我如何买印度的仿制药，比如有乳腺癌患者想买赫赛汀，我会告诉他们，你买印度赫赛汀，得5000多元一支，如今国内医保报销之后，其实更便宜。我也会把新的政策告诉大家，方便大家合理购药。到了今年，一两个月才会遇到一次来找我问药的人了。找我买药的人变少了，这说明社会变好了。

二、2002年之后的巨大变化

《我不是药神》讲述的是2002年的故事，巧得很，那一年在中国现行医保体系的历史上，也是至关重要的。

上世纪九十年代，中国只有国营企事业以及机关单位的人员才有医保，随着国企改制的大规模展开，这其中好多人的医疗保障又丧失了，那个年代，十几亿中国人里面，真正有医疗保障的恐怕只有城市里的一两亿人。九十年代末期，中国政府先推行了城镇职工医疗保险。

2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》确定“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，2003年起新农合开始逐步试点并推广到了全国。2007年起又开展城镇居民基本医疗保险试点，将没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民纳入了医保。

截至2011年，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的参保人数合在一起超过13亿，覆盖面达到全国人口的95％以上。

伴随着医保的普及与基础被持续夯实，中国个人卫生支出在全国卫生总费用中的占比也不断降低。

1980年，中国卫生总费用中个人卫生支出占比为21.2%，进入九十年代以后随着一系列改革措施的落实，个人医疗费用负担快速上升，卫生总费用中个人卫生支出占比到2001年飙升到了顶点，为60%（《我国卫生总费用中个人卫生支出比重下降》，人民日报2012年1月6日）。个人支出在整个医疗支出中占比过大，拥有医保的人只占人口极少数，是最能反映九十年代与本世纪初中国的医疗状况两个数据。2002年起相继开始推行新农合与城镇居民医疗保险之后，个人卫生支出比重才开始逐渐下降，由顶峰时候的2001年的60％下降到2010年的35.5％，2017年进一步降低为28.8%。

2018年1月25日，北京，国新办举行改革完善全科医生培养与使用激励机制《意见》发布会。国家卫生计生委副主任曾益新表示，《意见》明确提出，到2020年，城乡每万名居民拥有2-3名合格的全科医生；到2030年，城乡每万名居民拥有5名合格的全科医生，全科医生队伍基本满足健康中国建设需求。（图片来源：视觉中国）

医保普及以及越来越多的治疗与药物纳入保单以后，九十年代与二十一世纪初期广泛存在的“看病难、看病贵”现象，得到了越来越多的改善。

这几年，我也走了不少地方，每到一地，我都会留意一下当地的医疗状况，总体反映医疗进步还是比较明显的，尤其是在农村地区，这本来是中国医疗的突出短板。

一个多月前，我刚刚去青海省的海东市与玉树州进行了参观。

在海东市，有好几位基层干部都对我说：这些年农村在住宅、教育、交通、通讯等领域的变化与改善大家都有目共睹，其实除此之外，农村医疗的进步也很大，只是不像其它领域那样广为人知罢了。

在玉树州，我们一行人专门参观过海拔4300米的隆宝镇中心卫生院（据说是全中国海拔最高的中心卫生院），并与玉树州、市疾控中心刘副主任、周副主任以及中心医院更尕索南院长进行了较为充分的交流。这三位医疗系统的管理者，全是玉树当地培养的藏族知识分子，他们有问必答，谈吐利落，表述清晰，简明扼要，一看专业技能就很过硬。他们对我说：

“现在不能再笼统地说看病难看病贵了。农牧民都有医保，在乡镇医院一级住院能报销百分之九十，到区县医院也能报销百分之八十，生孩子顺产免费，像包虫病治疗免费，肝炎疫苗免费，农牧民医保一年才交154块。已经达到这种水平了，再继续大而化之地说看病难看病贵就不符合事实了。”

包虫病，是一种西部牧区高发的人畜共患性寄生虫病，主要传染源是犬类，过去，一般发现就已是晚期，死亡率可达90%。近年来为了治疗包虫病，青海省在全省进行人口大筛查，一经发现立即医治，无论手术还是药物患者都分文不花。

我问基层医疗状况是从什么时候开始得到明显改善的。三位干部说，根据记忆，大致应该是从2005年前后开始的，自那时起，政府的医疗投入持续加大，医院的硬件条件迅速改善，医保也普及了；医院除了看病，也越来越注重疾病预防工作。

三、罗尔骗捐的荒唐

遗憾的是，医保不仅没有得到正面的肯定、颂扬，反而得到了无尽的漠视，甚至是诋毁与污蔑。

2013年南方周末记者柴会群的报道《钢的肾——一个尿毒症患者的十三年自助透析路》，曾在中国引起了不小的轰动。该报道称，“大部分病人因为经济原因被挡在医院血透室之外”，这逼迫“不少尿毒症患者自制透析机来进行治疗13年”。事实呢，当时透析已经被纳入包括新农合在内的医保，对患者来说，透析只需要支付很少的费用甚至已经接近免费了。（详见拙文《从新农合与免费透析看中国医疗进步》）

在《钢》文作者眼里，医保好像根本不存在。

媒体对医保的这种刻意的忽略，不可避免地影响到了大众的认知。

2016年，深圳媒体人罗尔对外称女儿罗一笑患了白血病（愿孩子在天国安息），需要巨款来治疗。荒唐的是，如此拙劣的谎言，竟然骗得好心人捐款二百五十万元。这些好心人若是对医保的进步稍微有些了解的话，就应该知道现在白血病的治疗费用大都会被医保报销的，有三套房的罗尔说自己无力承担，肯定是在行骗（除非是家庭特别困难的）。事实是罗尔为女儿治疗共花费二十多万元，其中自费只有三万多元，对于罗尔这样的家庭，完全承受得了。

有次在一个微信群里，群主转发别人为孩子治病募捐的消息。我问群主，患儿的父亲为何只是笼统地说治疗花费数十万而不列上医保报销多少、自费多少的明细呢？该群主回答我，他压根就忘了还有医保这么一回事儿。

中国医保，得到的肯定与赞美太少，得到的漠视甚至诋毁太多。

四、政府谈判压低药价难道是错误的？

让我吃惊的是，《药神》上映后，有人竟然借此而贬低医保。

社科院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏，被众多媒体视为医疗健康政策领域的权威人物，其观点经常见诸各类媒体。《药神》上映后，朱恒鹏接受了多家媒体的采访，其中接受界面记者采访时，竟然反对政府出面谈判压低药价：

界面新闻：因为这些药价很高，那就由政府和供应商谈判，谈一个较低的价格，统一进行采购，搞“全国统一价”。这对降药价有用吗？

朱恒鹏：所谓“形成全国统一价”其实是违背商业规律的，看似是想给老百姓谋福利的政策，实际上很可能会给老百姓带来损失。比如我们买可乐，你到五星级宾馆买，15块钱一罐，到大排挡则是2块钱。这跟一些药品在上海、北京的价格高一点，在甘肃、贵州等地的价格低一点，是一个逻辑，经济学上称之为“差别定价”。

已纳入医保目录的药品，国家层面来谈可以，地方来谈也可以。我认为由地方局来谈比较好，上海北京比较富，谈的时候价格可以高一点，这样也给国内的一些创新药留出空间。国内创新药因为投入了很大的研发成本，需要较高的价格来支撑创新可持续。

“发达地区、富裕地区居民就应该高价买药”！朱恒鹏的这一逻辑，我完全看不出能够成立的依据来，经济学上的“差别定价”，也没有发达地区就该对同样产品支付更高价格的意思。朱

恒鹏也承认，东部地区不光发达，而且恰恰是中国人口集中、患者集中的地区，既然如此，那么按照一般的、通行的商业逻辑、“商业规律”，产品销量越大的地区其出售价格就应该越低才对，比如，同样一款汽车，在北京、上海要比西海固、大小凉山地区售价低，而不是像朱恒鹏说的那样相反。这才是更普遍的事实，这才是更符合事实的经济学。再者，如果按照朱恒鹏的逻辑，较富裕地区的居民购买时都出高价，那他们的富裕就被对冲掉了，徒有其表，就与非富裕地区的居民的购买力一致了。

本来中国政府出面，与药商谈判，统一采购，压低抗癌等高价药物的价格并纳入医保，是尽职尽责表现，是造福全体人民的好事，可是，朱恒鹏却反对政府有所作为，指责政府集中谈判压低药价纳入医保的做法是“违背商业规律”的。

《我不是药神》男主角去印度寻药

我不明白，朱先生说的是哪里的“商业规律”，哪国哪家的商业规律不许政府集中采购了？集中买方优势与卖方博弈，以维护己方的利益，这难道不是合理合法的市场或商业行为？当年铁道部亲自出面，与西方轨道交通巨头谈判，用最小的成本换来了最大的技术转让，为日后中国的高铁革命奠定了基础，这也没见西方轨道交通巨头说中国的做法不符合“商业规律”啊！难道“商业规律”就是任由医药巨头一家独大、任意高价销售自己的药品吗？

《我不是药神》中的“法”与“人情”

要求谈判由各地分散与药商进行，这自然客观上造成药商力量变强，唯一的受益者就是药商，而非亿万患者。

朱恒鹏说政府出面谈判压低药价，削弱了药企的利润，不利于长远发展；只有让药企保持高额利润，才有资本对研发与创新进行足够的投入。

这种观点貌似有理，其实是极其片面的。

高额垄断利润有可能会被药企用于研发与创新，但是，并非一定如此，更大的可能是高额利润将导致药企躺在床上赚大钱，坐享其成，不思进取。没有竞争、没有压力，就没有上进的动力。政府谈判压低药价、削弱药企的利润率后，就是对药企施加压力，这更有可能会促使药企不断进步推陈出新。

五、贬低医保原来是为了给商业保险资本的利益

除了反对政府集中谈判、压低药价纳入医保之外，朱恒鹏还撰文《没有人是药神，医保也不是》，明确否定医保的作用：

“在最近大热的《我不是药神》的片尾，伴随一句‘没人再会用那印度药了，格列宁进医保了’，医保似乎成了新一代‘药神’。从评论来看，很多观众也是这个看法，认为把高价药纳入社会医疗保险，是解决‘买不起救命药’这种悲剧的根本办法。那么，医保能不能真的成为这样的药神？答案基本是否定的。”

为什么？朱恒鹏的理由如下：

“医保的支付能力和国家的经济发展水平高度相关，发达国家能把高价药纳入医保，不代表我们的医保同样能够买得起。2017年，中国的人均GDP在8800美元左右，日本和英国人均GDP分别是3.8万美元和4.6美元，而美国已经超过了5.9万美元。再来看医疗费用，美国的人均医疗费用已经超过了8000美元，基本等于我国的人均GDP；日本和英国医疗体系更加经济省钱，花费较低，但人均医疗费用也在4000美元左右。如果我们用和这些发达国家一样的医保目录，就意味着至少要花费GDP的一半，这显然不可能。”

朱恒鹏的错误或片面在于，他只讲其一，不讲其二。医保的支付能力，除了与国家的经济发展水平高度相关之外，其实还与医保的具体运行方式、是否高效高度相关。

朱恒鹏拿美国医保来做对比、做依据，是很不恰当的，因为美国的医保体系是全世界最昂贵而又低效的。其主要原因在于，美国的医保不是社会医保，而主要是商业医保，由商业保险资本来承担运营，而商业保险资本（以及医药资本）在实际操作中都是为了自己的利润最大化，置患者的利益于不顾，因此导致耗资无数而大都进了保险资本以及药企的腰包，真正花在患者身上的所剩无几，令整个医保体系一面成本高昂一面却又效果甚微。奥巴马之所以进行美国医改，正是出于此因。

同样是西方发达国家，法国的医保系统就比美国的廉价高效多了。

中国完全可以以美国为鉴，构建一个尽可能的廉价而又高效的社会医保系统（而非商业医保系统）。至少就目前来看，中国的全民医保比美国的商业医保要好得多。

2016年12月20日，人社部召开基本医疗保险全国联网和异地就医直接结算工作视频会，并与北京等22个申请首批启动基本医疗保险全国联网和跨省异地就医直接结算的省份签订了工作责任书，标志着跨省异地就医直接结算工作正式转入落实阶段。（@视觉中国）

中国的医保当然不是完美的，问题当然还有很多（参阅拙文《从新农合与免费透析看中国医疗进步》），那么，对待这个不完美的事物该采取什么样的对策或态度呢？一种态度是促进、完善、巩固，另一种则恰恰相反，是弱化虚化，是拆台，是破坏；一种态度是让医保变得越来越廉价、高效，一种态度是让医保变得越来越昂贵、低效。

朱恒鹏一面指责医保不完美，无助于改善“看病难看病贵”，一面却又把弱化医保、强化商业保险当作替代选择，他甚至主张要故意、人为地来削弱医保，好为商业保险腾出市场来（这实际上让中国重蹈美国的覆辙）：

“医保不是药神，……有什么别的出路吗？

（那就是）用商业保险满足中高收入阶层的高端医疗需求，充分释放中高收入阶层的医疗需求……而要充分释放这些需求，就千万不能让社保对中高收入阶层购买商保和高价医疗服务及药品的需求产生替代效应。比如，我们很多机关事业单位职工明明有买商保的能力和潜在需求，但是城镇职工医保充分满足了他们的需求，而且经济越发达的地方社保待遇越好，层级越高的单位医保待遇越好，商业保险反而对他们没有吸引力，这就产生了替代效应。”

一句话，为了让中国人民手里的钱都成为商业保险资本的利润，碍手碍脚、断人财路的医保一边去吧。

这不是 “要把人民健康放在优先发展的战略地位”，而是“要把商业保险资本与药企的利润在优先发展的战略地位”了。