1月13日，“奥巴马医改”拥护者和民众在纽约的特朗普大楼前示威，要求特朗普及其团队保留“奥巴马医改”。

特朗普就职美国总统后签发的首道行政命令，就是限制“奥巴马医改”实施。3月初，共和党人提出新的医疗改革草案，废除了“奥巴马医改”部分关键条款。回望“奥巴马医改”，一路走来跌跌撞撞，如今面临被废除的可能。共和党人拿出的新方案能否通过，民众会否得到真正的实惠，这些都还悬而未决。而在奥巴马医改法案的存废背后，究竟有怎样的问题

3月初，美国国会共和党人公布了一份取代“奥巴马医改”的草案，废除强制要求美国公民购买医保、强制公司为其员工购买医疗保险的条款。草案允许26岁以下的年轻人使用父母的医疗计划，继续禁止保险公司拒绝患有疾病的投保人，但允许对他们提高保费。此外，新的医疗改革计划根据收入对公民购买医保进行税收减免。美国总统特朗普随后对该草案表示支持。众议院议长保罗•瑞恩称，将推动国会在月底就此进行表决。

13日，美国国会预算局发布的一份报告显示，按照共和党人提出的医疗保险计划，明年没有医疗保险的人将增加1400万，2026年这一数字将达2400万，不过届时联邦总开支可以节省约3370亿美元。据美国媒体分析，这份草案争议不小，在国会中“前途未卜”。

奥巴马医改法案是美国前任总统奥巴马执政8年最引以为荣的政治成绩。然而，特朗普就任总统后颁布的第一道行政令就瞄准了“奥巴马医改”，并将启动废除程序。美国白宫发言人肖恩•斯派塞之前表示，“奥巴马医改”出卖了美国人民，人民既负担不起，也没有得到更多选择。

一石激起千层浪。在是否废除“奥巴马医改”的问题上，美国民众态度截然对立。

痼疾——15%的人没有医保 药品被高价垄断

美国有着极其复杂的医疗保险系统。1965年，美国国会通过《社会保障法》修正案，建立医疗照顾和医疗补助计划，确立了美国医疗保险系统的基本架构。联邦医疗照顾，是为残障人士和65岁以上的老年人提供的医疗保险项目，2015年参保人数超过5500万。联邦医疗补助计划，是联邦和州政府联合为低收入家庭提供的医疗保险项目，具有福利性质，在奥巴马医改方案出台之前参保人数5000万人左右。奥巴马就任之初力推的医改方案，一个重要内容就是鼓励各州同联邦政府一起扩大医疗补助项目覆盖范围。

虽然医疗技术先进，但医疗花费居高不下，已成为美国社会长期关注的问题。在奥巴马上任前，美国是发达国家中唯一没有实现全民医保的国家，有超过15%的人没有医保。建立全民医保一直是民主党内自由派及部分共和党人的目标，不过医疗改革牵涉到多方利益，加上共和党以及利益集团的反对，这项工作推进缓慢。

奥巴马医改法案的核心是《患者保护与平价医疗法案》，其主要目标是扩大医保覆盖范围，降低医疗费用，提高医疗服务质量。2010年由奥巴马签署成为法律。

该法案规定，美国合法居民必须购买医疗保险，否则将面临罚款；保险公司不能以申请者患有疾病为由拒绝其申请或者变相提高保费；员工超过50人的企业必须为每周工作时间超过30个小时的兼职员工购买医疗保险；26岁以下的年轻人可以享受父母的医保。法案还扩大了病种覆盖范围，并取消大病医药费上限。同时，联邦政府以税收减免形式对中低收入家庭购买医疗保险给予补助，还动用联邦政府资金支持各州扩大医疗救助项目。

不过，因为一些州政府花在医疗补助的费用已占到州财政支出的20%，公共支出负担过重，有24个州抵制奥巴马医改法案，反对扩大医疗补助覆盖范围。事实上，在奥巴马政府制定医改方案之初就面临很大阻力。一方面，两党及美国社会对医疗改革这个议题分歧严重。另一方面，美国医师协会、美国医疗保险协会、美国医院协会、先进医疗技术协会、美国药品研发和制造商协会等组织要求医疗改革方案不能损害其利益。也正是这些组织坚决反对建立公共医疗保险计划，并极力争取延长药品专利保护期限，维持药品的高额垄断价格。

“奥巴马医改”是在金融危机之后启动的，当时美国税收下滑、财政紧张，扩大医保范围同时要保证现有参保人员的开支不下滑，这就需要开源节流，遇到的阻力更大。经过长时间辩论和博弈，2009年12月和2010年3月，参众两院分别通过了这份议案，但医改从一开始就面临巨大争议，实施起来也是问题频出。

效果——政府公共开支增多 保费预期上涨明显

“奥巴马医改”实施几年来，成效明显，但麻烦也不断。民众对其看法呈现两极分化趋势，这也集中体现在国会两党议员在此问题上的对立。

根据美国人口普查局的数据，美国没有保险的人数从2009年的4860万人减少到2016年的3000万以下，所占人口比例从15.7%降至8.6%，医疗保险覆盖面明显扩大，这主要是由于医改实施以来购买医疗保险的中低收入者持续增加。

安德鲁是弗吉尼亚州的家政服务人员，他告诉本报记者，“奥巴马医改”对年轻人是很大支持，“我现在收入有限，但在26岁前还可以同父母一起投保，节省不少费用”。阿米娜在联邦政府部门工作，她参与购买政府雇员项目，一家4口每个月缴纳300美元，政府缴纳约700美元，几乎不受新法案项目的影响。

几家欢喜几家愁。弗吉尼亚州居民丽安娜则算了一笔账：2017年，她的医疗保险费继续上涨，从2016年的每月1500美元涨到1800美元。她认为这个变化同低收入者参保人数增加有关。而且，购买医疗保险之后，并不意味着看病就全部免费了。她告诉记者，目前的保险项目下，看一次家庭医生要20美元，看专科医生要40美元，看急诊要支付数百美元，住院也要根据情况承担自费部分，并且每年医疗花费超过7000美元之外的部分才能不再自己支付。丽安娜抱怨说，2016年，她腿部做了一个小手术花费2万多美元，除去保险覆盖部分，自己还要承担近5000美元的开销。

2015年，美国用于医疗方面的总支出达3.2万亿美元，占国内生产总值的17.8%，人均花费9990美元，远远高于其他发达国家。2016财年联邦政府用于医疗保险的开支超过1万亿美元，占联邦总开支的28%，且比例持续上升。由于“奥巴马医改”对保险公司做出了更为严格的监管规定，很多保险公司终止之前的产品，使得一些投保人不得不更换医保计划，新的医保方案可能价格更高。预计医改项目下的费用在2017年会出现明显上涨，原因是在改革实施的前几年，联邦政府对中低收入投保人给予较多补贴，随着政策效应递减，保费上涨明显。2016年保费平均同比上涨7.5%，2017年预计平均同比上涨25%。

不断上涨的保费引发投保人不满。他们认为，奥巴马医改让很多低收入的人获得了医保，“羊毛出在羊身上”，这实际上是用他们的钱补贴穷人。丽安娜称，医改对低收入者的医疗花费不设上限，实际上是过分注重公平，忽视效率，长期来看，将面临入不敷出的窘境。

“奥巴马医改”的网购交易平台“健保交易所”有39个州参加，网站耗资甚巨，在运行之初技术问题频出，引发人们诸多不满。围绕是否动用联邦资金补贴低收入者购买医保等问题的争论不断，相关司法诉讼一直告到最高法院，最高法院在2015年的一项裁决中支持了医改政策。

根据美国全国广播公司和《华尔街日报》的一份民调，2017年1月，45%的民众认为“奥巴马医改”是一个“好的项目”，41%的人持相反意见。国会预算局的一份报告显示，部分推翻医改可能导致1800万人失去医保。另据美国凯撒家庭基金会的民调，有75%的民众可以接受不对“奥巴马医改”进行任何修改，或者在有替代方案的情况下完全废除，只有25%的人主张立即废除奥巴马医改法案。该基金会首席执行官杜鲁•阿特曼分析认为，民众并没有展示出废除“奥巴马医改”的强烈愿望。

同美国很多社会议题一样，“奥巴马医改”也是一个党派严重对立的议题。在表决方案时，两党议员以党派划线，只有两名共和党议员投了赞成票，其余都投了反对票。马里兰州联邦众议员杰米•拉斯金在接受本报记者采访时表示，现在国会关于医改的辩论已经脱离了议题本身，成为两党角力的一个议题。

关键——医保竞争不够充分 效率成本面临考验

“奥巴马医改”存废关系到美国数千万人民生大计，引起全社会高度关注。

特朗普在竞选期间曾批评“奥巴马医改”是一个“灾难”，承诺将其推翻，建立新的医保制度，要求保险公司降低保费，扩大投保人的自由选择权。在胜选之后，特朗普又表示，会保留医改“好的部分”。目前，根据共和党人提出的替代方案，保留医改法案中不允许保险公司对投保人设立前提条件的禁令，废除财政资金对个人购买医保的补贴，改成对居民购买医保进行减税等。新方案对医疗补贴的人均花费作出限制，目的是推动各州根据自身情况提高医保资金的使用效率。

建立全民医保是民主党主流自由派一直大力提倡的目标。2016年美国总统参选人、联邦参议员伯尼•桑德斯认为，医疗保险是一项基本人权，每个人都应该享有，从长期来看，解决医保问题的出路是建立全国统一的单一付费医疗保险体制。他认为美国的医疗存在巨大的浪费，欧洲有些国家能够实现全民免费医保，美国也应该朝这个方向努力，“奥巴马医改”就是重要的一步。2016年民主党总统候选人希拉里•克林顿也承诺保留“奥巴马医改”，降低处方药价格，减少病人承担的费用，支持各州扩大医疗救助范围，并为非法移民提供医保。

特朗普在竞选中承诺为美国民众提供低价医疗保险，提高医疗服务效率和质量，并为民众提供更多选择。1月31日，特朗普在白宫会见美国各大制药公司负责人，敦促他们降低药价，并承诺减少对制药行业的监管，加快新药审批流程，降低药企成本。

美国布鲁金斯学会卫生政策中心高级研究员艾丽斯•里夫林在接受本报记者采访时说，“奥巴马医改”遇到了很多问题，但参保人数没有下降。如果盲目废除，2000万美国人将失去医保。此外，随着政府监管规则的改变，医疗保险市场可能受到很大影响。

里夫林认为，美国的医疗保险存在的问题更多是竞争不够充分，价格居高不下，相关监管也不够完善。鉴于美国社会多元，各州各地情况不一，人们已经享受到的优惠不易剥夺，所以医疗保险不宜全部重新设计，而是应该结合现有项目进行调整。

得克萨斯农工大学公共卫生学院教授迈克尔•莫西里在接受本报记者采访时表示，美国的公共医疗服务差异很大，而且医疗服务多是本地化，这种情况下建立全国统一的医疗保险模式或者各州按照一个模式设计医保系统都不现实。各州要努力在本地区范围内提高竞争性，在管理医疗成本的同时提高医疗服务质量。此外，评价医保好与坏必须综合考量，不能只看保费高低，但是降低中低收入者的花费才是给他们带来真正的福利。

弗吉尼亚州住院医生凯莉也告诉本报记者说，医疗开支大有多方面的原因，看病流程复杂、医生数目少、处方药价格高、保险公司等非医疗机构参与方较多等都是很重要的因素，很多人甚至因病破产。

此外，凯撒家庭基金会的一项统计显示，民众最为关注的医疗问题是医疗花费和处方药品价格过高、成瘾类药物滥用等痼疾。即便有新的医保方案出台，美国在医疗保险方面的还将面临效率、成本等一系列问题。

存废之争的利益角逐

章念生

有人说，“奥巴马医改”带有理想主义色彩，因为它要实现的是全民医保目标，要打破美国自1965年《社会保障法》修正案以来45年的医保格局，动的是多个利益集团的奶酪。

的确，从它艰难出台到今日面临存废之争，“全民医保”之路充满荆棘。

“奥巴马医改”是《患者保护与平价医疗法案》的俗称。2009年12月24日，美国参议院以60∶39的表决结果通过该法案。2010年3月21日，众议院以219∶212的微弱多数予以通过。2010年3月23日，该法案经奥巴马签署成为法律。但签署之后，28个共和党控制的州、一些组织和个人在联邦法院提起诉讼，指控这一法案部分违宪。2012年6月，联邦最高法院裁定法案的大部分条款符合宪法，但认定法案强制要求州政府扩大医疗资助、由此增加的开支由联邦政府来补助等内容侵犯了州政府权力，于是对这一部分内容予以废除，改由各州自行决定是否加入，20多个州因而拒绝接受相应条款。

特朗普在竞选期间，一直猛烈抨击“奥巴马医改”。在他就职当天即发布行政命令，要求对“奥巴马医改”的一些条款“松绑”，声称最终将代之以新的医保法案。3月初，国会共和党人公布了医改替代方案，对“奥巴马医改”作了一些关键修改，但随即遭到民主党人的反对，一些主流媒体也对此大加鞭挞。

关于“奥巴马医改”的存废，实际上是理念之争、党派之争与利益之争的综合体现。

就执政理念而言，这一普及全民的医保法，需要借助公共资金，加强政府责任，采取“以富补穷”“以强补弱”等方法，应该说比较符合民主党的惯常做法。而共和党历来主张“小政府，大社会”，认为应该减少政府干预，让社会、企业等主体来承担更多的相应责任。

从党派之争来看，凡是民主党支持的，共和党就反对，这几乎是奥巴马执政时期的常态。奥巴马的许多想法止步于共和党的极力阻挠，留下多少“壮志未酬”的无奈。这一医改法案得以通过，得益于民主党在国会拥有的微弱多数。待到2016年总统大选落幕，共和党执掌参众两院之时，“奥巴马医改”再陷困境，也就不足为奇。

从根本上说，还是利益之争。美国的医保体系，是一条完整的利益链。从医生看病开方、医院收费到保险公司支付险金，利益相互捆绑。医改为了惠及更多低收入人群，取消大病医疗开支上限，一些大的保险公司因不愿做赔本买卖而退出市场，打破了这一链条上原先的利益分配格局。利益受损者自然会有反弹，其中包括保险公司，也包括医药公司，他们都是游说“大咖”，对国会拥有强大影响力。

在企业层面，无论是中小企业，还是大型公司，都因为奥巴马医改法案的强制条款而抬高了成本。为了躲避支出，中小企业往往选择雇佣兼职员工，或者降低工资，导致“打零工”现象与日俱增，影响了就业市场的稳定。此外，为了弥补医保方面的预算缺口，政府对年收入25万美元以上的人群额外征收3.8%的税收，即“奥巴马医改税”，也让富裕人群深感不满，如此等等。

但对诸多普通民众来说，他们是“奥巴马医改”的受益者。数据显示，美国没有保险的人口比例从2009年的15.7%减少到2016年的8.6%，而且支持医改的民众比例一直呈上升态势。然而即便如此，“奥巴马医改”还是免不了命运多舛的结局。无论存与废，背后都有相应的博弈力量。民众的诉求，相较于利益集团博弈，似已显得微不足道。其实说来也正常，美国的政治生态，利益集团角逐历来是主线。“奥巴马医改”的存废之争，只是这种政治生态的正常显现而已。

《 人民日报 》（ 2017年03月16日 23 版）